Cauda equina-syndrom hos hund – ryggsmärta och behandling

Översikt

Cauda equina betyder hästsvans på latin, vilket knippet av nervrötter liknar. Dessa nerver styr bland annat bakbenens och svansens rörelser samt kontrollen över urinblåsa och tarm. Förträngningen kan sitta i ryggmärgskanalen eller i en nervrots utgångsöppning.

Degenerativ lumbosakral stenos förkortas DLSS. Det är en möjlig orsak till cauda equina-symtom och inte en gemensam diagnos för alla sjukdomar i nedre delen av ryggen. Många hundar med degenerativ förträngning har bara smärta i nedre delen av ryggen. Tydliga neurologiska bortfall är mindre vanliga vid den degenerativa formen.

Nervtrådarna i detta knippe tål tryck bättre än själva ryggmärgsvävnaden, vilket delvis förklarar varför smärtan dominerar.

Orsaker

Disken och omgivande vävnader gör utrymmet för nerverna trängre

Degenerationen drabbar främst disken L7–S1 mellan den sista ländkotan och korsbenet. Disken förlorar vatten när degenerationen fortskrider. När diskutrymmet blir smalare krymper också nervernas utgångsöppningar.

Diskens yttre ring kan bukta ut mot nervrötterna. Förtjockade ligament kan öka trycket. Leddegeneration och bennybildning kring lederna kan göra en nervrots passage trängre. Trycket drabbar inte samma del av nervknippet hos alla hundar.

Belastning och kroppsställning påverkar förträngningen

Sträckning i övergången mellan länd- och korsrygg gör normalt också nervrötternas öppningar trängre. Degeneration kan förstärka denna rörelserelaterade förträngning. Smärtan kan bero både på vävnadsskada och på irritation av nerverna. Tumörer, inflammation, skador eller medfödda avvikelser kan också trycka på nerverna i samma område.

Riskfaktorer

En typisk patient är en stor, medelålders eller äldre hund. Sjukdomen är särskilt typisk för schäfer. Upprepad tung belastning av ryggen hos arbets- och sporthundar kan bidra till degenerationen. Lumbosakral sjukdom har också beskrivits hos små hundar.

Symtom på degenerativ förträngning börjar oftast vid 3–7 års ålder. I stora fallserier har medelåldern vid diagnos eller behandling varit 5,5 och 5,8 år. I serier som inte främst bestod av arbetshundar var kvoten mellan hanar och tikar över 1,7:1.

En lumbosakral övergångskota, LTV, gör övergången benägen för tidig degeneration. LTV är en medfödd, ärftlig strukturell avvikelse. Den exakta nedärvningsmekanismen är ännu inte känd. En hund med LTV kan vara helt utan kliniska symtom.

Hundar med degenerativ lumbosakral stenos väger ofta mer än 25 kg.

Typiska symtom

Smärtan visar sig ofta som minskad aktivitet och ovilja att hoppa. Den kan vara tydligare i trappor, i uppförsbackar eller när hunden hoppar in i bilen.

• Hunden reser sig långsamt eller försiktigt från en mjuk viloplats.

• Hopp eller trappor får hunden att morra eller gny.

• Ett bakben blir halt efter motion eller hålls kort böjt.

• Bakbenens muskler blir mindre och styrkan minskar.

• Klorna eller tassarna på bakbenen slits av att de släpas.

• Svansen viftar sämre eller hänger slappt.

• Urin eller avföring kommer utan viljemässig kontroll.

Smärta eller ovilja i samband med hopp, att resa sig eller trappor har beskrivits hos ungefär 90 % av patienterna. Smärta vid undersökning av ryggen kan ge undvikande eller försvarsbeteende.

Smärta i nedre delen av ryggen kan likna höftsmärta. Hältan kan förvärras vid långvarig ansträngning. Hunden kan hålla nedre delen av ryggen mer krökt än vanligt.

Komplikationer och följder

Nervskada kan finnas kvar efter att smärtan blivit bättre

Kraftigt tryck på nervrötterna kan ge förlamning av bakbenen. Bestående nervskada går inte tillbaka bara genom att trycket tas bort. Urininkontinens som fanns före operationen blir kanske inte bättre efteråt. Förlust av kontrollen över tarmen kan också bli bestående.

Tvångsmässigt bitande i svansen eller tassarna kan skada huden. Symtomen kan komma tillbaka efter en först lyckad behandling. Att hunden klarar sig hemma betyder inte automatiskt att den kan återgå till tungt arbete.

Möjliga komplikationer vid operation

Att ta bort ett ledutskott på en kota kan öka instabiliteten i övergången om den inte också stöds. Ledutskottet på den motsatta sidan kan också brytas vid för stor belastning på strukturen.

Undersökning hos veterinären

Rygg, höfter och nervsystem bedöms tillsammans

Diagnosen kombinerar symtom, klinisk undersökning och fynd vid bilddiagnostik. Veterinären lokaliserar smärtan genom att undersöka övergången mellan länd- och korsrygg och benens funktion. Höfterna bedöms separat, eftersom höftsjukdom och förträngning i ryggen kan förekomma hos samma hund. Smärta när höften sträcks fastställer inte ensam säkert var den kommer ifrån.

Den neurologiska undersökningen bedömer bland annat reflexerna i bakbenen och muskelförtvining. Reflexen kring anus och svansens tonus hjälper till att bedöma funktionen i de nedre nerverna. Tydliga problem med balans eller medvetenhet om benens läge kräver också utredning av andra neurologiska sjukdomar. Orsaken till urininkontinens utreds också separat, eftersom den kan vara ett annat samtidigt problem.

Knäreflexen kan vara normal trots nedsatt funktion i de nedre nervrötterna. Den kan också verka förstärkt, eftersom de muskler som böjer knät har dålig tonus. Denna skenbart livliga reflex får inte förväxlas med ett tecken på skada högre upp i ryggmärgen.

Bilderna tolkas i ljuset av symtomen

Röntgen letar bland annat efter frakturer, infektioner, bentumörer och avvikelser i kotorna. Degenerativa förändringar kan dock också synas hos en hund utan symtom. Vanlig röntgen visar inte nervrötter eller diskvävnad tillräckligt detaljerat.

Magnetkameraundersökning visar nerver och andra mjukdelar. Datortomografi visar områdets benstrukturer i tre dimensioner. Bilddiagnostik i olika ställningar hjälper till att påvisa rörelserelaterad förträngning av nervrötterna. Graden av tryck som syns stämmer inte alltid med symtomens svårighetsgrad.

Magnetkameraundersökning kan visa uttorkning av disken som en förlust av dess normala ljusa signal. Elektromyografi kan visa nedsatt nervförsörjning till musklerna i svårare fall. Tillförlitligheten hos elektriska nervtester för diagnos behöver dock utredas vidare.

Behandling

Konservativ vård för lindrigt drabbade hundar

Veterinären planerar behandlingen utifrån symtomens svårighetsgrad och orsaken till förträngningen. Degenerativ förträngning som främst ger smärta behandlas ofta först med läkemedel och minskad belastning. När lindrig smärta är det enda symtomet kan 4–6 veckors vila hjälpa. Hopp, klättring, kraftiga vridningar och skarpa svängar undviks.

Kontrollerad motion i koppel följer på den första strikta vilan. Att minska övervikt hjälper till att hantera belastningen på ryggen. Smärtlindringen kan till exempel omfatta meloxikam. Gabapentin kan användas mot nervsmärta.

En del hundar kan få kortison i det epidurala utrymmet runt nerverna. Injektioner av metylprednisolon har rapporterats ge nytta hos ungefär 80 % av hundar med smärta och bara lindriga neurologiska bortfall. Injektionen kan kräva narkos. Läkemedel kan lindra smärtan även om den strukturella förträngningen finns kvar.

I en separat serie med injektionsbehandling av 38 hundar blev 30, eller 79 %, bättre. I samma uppföljning rapporterade ägarna att 20 hundar var symtomfria vid en mediantid för uppföljning på 48 månader. Hundar med neurologiska bortfall hade uteslutits från den serien.

Rehabilitering och uppföljning av behandlingsresultaten

Fysioterapi kan stärka de bålmuskler som stöder nedre delen av ryggen. Starka jämförande belägg för rehabiliteringens effekt saknas fortfarande. Rehabilitering i vatten rekommenderas inte för alla hundar med denna förträngning.

I en konservativt behandlad grupp hade 17 av 31 hundar, eller 55 %, ett lyckat utfall. I samma grupp opererades 10 hundar, eller 32 %, efter att behandlingen med läkemedel misslyckats. Tre hundar, eller 10 %, avlivades eftersom symtomen förvärrades. I en annan grupp med 16 hundar bedömde 50 % av ägarna utfallet som gott. I den gruppen fick 25 % av hundarna återkommande symtom under uppföljningen.

Operationen väljs utifrån var trycket sitter

Operation övervägs vid ihållande smärta, otillräckligt svar på läkemedel eller neurologiska bortfall. Dorsal laminektomi skapar utrymme för nerverna genom att ben tas bort från kotbågen ovanför dem. Foraminotomi vidgar en trång utgångsöppning för en nervrot. Ibland minskas kotornas rörelse genom fixering med skruvar eller en annan stödstruktur.

Ungefär 70–95 % av hundarna blir bättre efter operation. Fixeringsskruvar kan lossna, böjas eller brytas. Ärrbildning vid operationsstället kan lämna kvar nervrotssmärta. Några dagars sjukhusvård för smärtlindring behövs oftast efter operationen.

Efter vidgning av utgångsöppningen bedömdes resultaten som goda eller utmärkta hos 19 hundar i en serie med 20. Den genomsnittliga uppföljningstiden i den kirurgiska gruppen var 15,2 månader.

Vila och en individuell rehabiliteringsplan behövs också efter operationen. Långsiktiga förändringar av motionsvanorna kan bli nödvändiga. Om bakteriell diskospondylit orsakar symtomen krävs också antimikrobiell behandling som riktas mot bakterierna.

Förebyggande

Vissa officiella program för röntgenscreening bedömer medfödda lumbosakrala övergångskotor. Enligt sådana program kan en officiell bedömning av LTV göras från 12 månaders ålder. Denna screening gäller en medfödd förändring i kotorna. En screeningbild ensam fastställer inte orsaken till smärta i nedre delen av ryggen som uppstår senare.

I sådana program kan en officiell bedömning av LTV utfärdas bara en gång för en hund, eftersom den förändring som screenas är medfödd. LTV0 betyder att dessa förändringar i kotorna inte hittades.

Vissa avelsråd rekommenderar att hundar med LTV som ger symtom utesluts från avel. Enligt dessa råd paras symtomfria hundar med resultaten LTV1–LTV4 bara med hundar med LTV0. Röntgen av ryggen hos deras avkomma rekommenderas för att samla information.

Viktigt för hundägare

Anteckna när smärtan började, mängden motion och efter vilka rörelser hunden blir halt. Notera att resa sig, hopp, trappor, svansens användning och kontrollen över urinblåsa och tarm var för sig. Försök inte lyfta svansen med kraft eller trycka på ryggen hemma för att hitta smärtan.

Ett mjukt, tjockt liggunderlag ingår i den stödjande vården. Gången kan underlättas genom att hunden stöds under buken strax framför bakbenen.

Be om praktisk instruktion i lyft och stöd innan vården hemma börjar. Kom överens om hur motionen ska trappas upp och när uppföljningen ska ske. Följ funktionen och inte bara smärtan: kan hunden rasta sig, rör sig svansen och bär varje bakben vikt som tidigare?

Vanliga frågor

Är cauda equina samma sak som lumbosakral stenos?

Cauda equina är namnet på knippet av nervrötter, och syndromet beskriver symtom som uppstår när det skadas. Degenerativ lumbosakral stenos är en vanlig orsak. Inflammation eller en tumör kan också skada nervrötter i samma område och ge symtom.

Betyder ett LTV-fynd en smärtsam ryggsjukdom?

Nej: en LTV är en medfödd kota med drag av både en ländkota och en korskota. Den kan göra hunden benägen för tidig degeneration. En hund med LTV kan också vara symtomfri. En klinisk diagnos av förträngning kräver att symtomen och mer detaljerade undersökningar stämmer överens.

Kan min hund behandlas utan operation?

Många lindrigt drabbade hundar kan först behandlas med vila, smärtlindring och förändrad aktivitet. När lindrig smärta är det enda symtomet kan 4–6 veckors vila hjälpa. Ihållande smärta eller neurologiska bortfall kan i stället kräva operation.

Kommer operationen att återställa kontrollen över urinblåsan?

Den kanske inte återgår till det normala även om ryggsmärtan lättar och rörligheten förbättras. Bestående nervskada går inte tillbaka när trycket tas bort. Urininkontinens kan också bero på en annan samtidig sjukdom, så orsaken utreds separat.

Kan min hund återgå till sina tidigare aktiviteter?

Att återgå till krävande arbete är mer osäkert än att klara sig i en lugn hemmiljö. Bestående förändringar av motionens mängd eller typ kan behövas även om den första behandlingen lindrar symtomen. Hopp, kraftiga vridningar och klättring kan höra till de aktiviteter som bör undvikas.