Hepatisk encefalopati hos hund – hjärntecken vid leversjukdom

Översikt

Det är ett ämnesomsättningssyndrom där förändringar i lever och cirkulation påverkar hjärnans funktion. Det kan uppstå vid akut leversvikt, framskriden cirros eller en portosystemisk shunt. En shunt är en onormal kärlförbindelse som låter blod från tarmen gå förbi levern och komma ut i den allmänna cirkulationen.

Hepatisk encefalopati är inte ett visst beteendeproblem: tecknen varierar från lätt förändrad vakenhet till koma. Tecken som hänger ihop med kronisk leversjukdom eller en långvarig shunt kan ofta kontrolleras och gå över. Vid svår akut svikt kan svullnad i hjärnan dock snabbt bli livshotande.

Orsaker

Bearbetningen av ämnen från tarmen är försämrad

Ammoniak bildas genom tarmcellernas ämnesomsättning och bakteriernas aktivitet. Normalt för portavenen detta blod till levern, där ammoniaken bearbetas innan den når resten av kroppen. Levern omvandlar ammoniak bland annat till urea och hjälper till att använda den för att bilda glutamin.

När blodet går förbi levern eller levercellerna inte klarar belastningen kan ammoniaken i blodet stiga. Njurarna tar också bort ammoniak genom att utsöndra den i urinen via njurtubuli. Skelettmuskulaturen kan också tillfälligt binda in ammoniak i glutamin. Att bevara muskler är därför en del av det metabola stödet för leverpatienter.

Inflammation och andra ämnesomsättningsförändringar påverkar hjärnan vid sidan av ammoniak

Stora mängder ammoniak kan passera blod–hjärnbarriären och tränga in i hjärnans stödjeceller, astrocyterna. Ämnesomsättningsförändringar i dessa celler kan ge svullnad. Andra faktorer är bland annat inflammatoriska signalämnen, syrebrist och lågt natrium i blodet.

Lågt kalium och för basiskt blod kan öka njurarnas produktion av ammoniak. Vid förstoppning stannar innehållet längre i tjocktarmen, vilket gör att mer ammoniak och andra ämnen som förvärrar encefalopatin tas upp.

Ammoniak i blodet och hur svåra hjärntecknen är har inget enkelt samband, särskilt vid kronisk sjukdom. Hundar kan därför ha olika kliniskt tillstånd trots liknande blodvärden. Att minska ammoniaken tar inte heller i sig bort effekterna av till exempel infektion eller lågt blodsocker.

Riskfaktorer

Kraftigt nedsatt leverfunktion eller blodflöde som går förbi levervävnaden ligger oftast bakom tillståndet. Tecken på medfödd shunt utanför levern syns ofta före 2 års ålder. Bland små raser förekommer sådana shuntar till exempel hos yorkshireterrier och malteser. Det är en benägenhet för den bakomliggande sjukdomen och inte en rasgräns för alla former av encefalopati.

Episoder kan utlösas av uttorkning, förstoppning, att hunden inte äter eller infektion. Blödning i mag-tarmkanalen ökar också den kvävebelastning som måste bearbetas. Lågt kalium eller blodsocker och en för stor proteinbelastning kan förvärra situationen. Vissa lugnande läkemedel och andra läkemedel kan också förstärka tecknen.

Typiska symtom

En lindrig förändring kan visa sig som minskad vakenhet och sämre reaktion på inlärda kommandon. Du kan märka följande:

• Hunden är sömnigare, mer frånvarande eller mer förvirrad än vanligt.
• Hunden vandrar planlöst eller går i cirklar.
• Hunden trycker huvudet mot en vägg eller en annan yta.
• Gången blir ostadig och koordinationen av benen försämras.
• Hunden dreglar eller blir till exempel ovanligt lättretlig.
• Hunden verkar plötsligt blind, får krampanfall eller förlorar medvetandet.

Tecknen hos en hund med shunt kan vara tydligare efter måltider. Tecken som hänger ihop med kronisk förbikopplad cirkulation kan också växla och ibland försvinna. Överdrivet drickande, kräkningar eller dålig tillväxt kan tyda på samma bakomliggande shunt, även om de inte i sig är hjärntecken.

Komplikationer och följder

Svår akut encefalopati kan ge svullnad i hjärnan och farlig förskjutning av hjärnans strukturer, inklämning. Det kan utvecklas till koma och död. En hund med sänkt medvetande kan inte heller ta mat på vanligt sätt på ett säkert sätt.

Vid kronisk shunt eller leversjukdom beror prognosen på orsaken och på om de utlösande faktorerna kan kontrolleras. Obehandlade eller upprepade episoder försämrar livskvaliteten. Vissa läkemedel kan själva ge neurologiska effekter som liknar sjukdomen. Försämring kräver därför en ny bedömning av läkemedlen och den bakomliggande sjukdomen.

Undersökning hos veterinären

Andra behandlingsbara orsaker till hjärntecken bedöms först

Veterinären frågar om tidpunkter, samband med måltider och tidigare diagnoser av leversjukdom eller shunt. Uppgifter om att hunden inte ätit, förstoppning, uttorkning, blödning och alla läkemedel hjälper till att hitta utlösande faktorer. Undersökningen bedömer medvetande, beteende, rörelser och resten av det neurologiska tillståndet. Blodsocker och salter kontrolleras, eftersom rubbningar kan likna eller förvärra encefalopati. Primär inflammatorisk hjärnsjukdom utreds också vid behov.

Ammoniak stöder bedömningen men ersätter inte undersökningen

Förhöjd ammoniak i blodet kan stödja misstanke om leversvikt eller förbikopplad cirkulation. Ett enda normalt resultat utesluter inte encefalopati som hänger ihop med kronisk leversjukdom. Upprepade ammoniakmätningar följer inte heller alltid det kliniska förloppet.

Hanteringen av provet är särskilt krävande, eftersom långsam provtagning och fördröjd analys kan ge falskt förhöjda resultat. Hög ammoniak kan ibland ha orsaker utanför levern, bland annat vissa bakteriella problem i urinvägarna. Ett ammoniaktoleranstest kan i sig utlösa tecken hos en shuntpatient, så behovet av det övervägs särskilt noga.

Bakomliggande leversjukdom eller shunt påvisas

Gallsyror, proteiner i blodet, glukos och andra markörer för leverfunktionen bedöms tillsammans med tecknen. Urinprov kan visa kristaller av ammoniumurat eller andra förändringar som hänger ihop med shunt. Ultraljud hjälper till att undersöka bukorganen och leta efter andra förklaringar. Datortomografi med kontrast kan exakt lokalisera shuntkärl och styra planeringen av operationen. Kronisk hepatit och cirros kan kräva undersökning av en vävnadsbiopsi från levern.

Behandling

Akut vård skyddar de vitala funktionerna

Behandlingen av svår encefalopati riktas först mot sänkt medvetande, krampanfall och eventuell svullnad i hjärnan. Vätska korrigerar uttorkning, men dess sammansättning anpassas efter leversjukdomen och cirkulationen. Rubbningar i blodsocker, salter och syra–basbalans korrigeras under övervakning.

Lugnande läkemedel och narkosmedel väljs med extra försiktighet, eftersom vissa kan försämra det neurologiska tillståndet. Mat ges inte i magsäcken eller matstrupen förrän medvetandet och tarmfunktionen tillåter säker näringstillförsel. Veterinären beslutar om läkemedel och när utfodringen ska börja.

Ammoniakbelastningen från tarmen minskas

Laktulos är en syntetisk sockerförening som kroppens egna matsmältningsenzymer inte kan bryta ner. Bakterier i tjocktarmen omvandlar den till sura föreningar. När tarmen blir sur omvandlas ammoniak till ammonium som är svårare att ta upp. Laktulos gör också att avföringen passerar snabbare, vilket minskar tiden för upptag av skadliga ämnen. Den ökar också det osmotiska trycket i tjocktarmen och drar in vatten i tarminnehållet.

Svår diarré och smärtsam gas kan tyda på för stark effekt av laktulos. Behandlingen anpassas därför efter tecken och avföring enligt veterinärens anvisningar. Sjukhusvården kan också omfatta behandling som tömmer tarmen vid behov.

Kost och andra läkemedel beror på den bakomliggande sjukdomen

Näringen säkerställer tillräckligt med energi och lämpligt protein med målet att bevara musklerna. När kroppen bryter ner sina egna vävnadsproteiner frigörs aminosyror och ammoniak som måste bearbetas, vilket bidrar till leverns belastning. Protein tas inte bort helt: mängden och kvaliteten anpassas för att kontrollera tecknen. Lämpligt protein från växter eller mejeriprodukter kan tolereras bättre än en tung belastning av köttprotein. Det veterinära underlaget för probiotika eller synbiotika är begränsat, så de ersätter inte den planerade behandlingen.

Läkemedel hjälper också till att stabilisera shuntpatienter före ett korrigerande ingrepp. En randomiserad jämförelse av 3 behandlingsgrupper omfattade först 36 hundar med medfödda shuntar utanför levern. Av dessa nådde 34 fram till den planerade bedömningen efter 4 veckor. Kost tillsammans med laktulos sänkte de kliniska poängen. Att senare lägga till metronidazol förbättrade inte poängen ytterligare.

Antibiotika övervägs utifrån den bakomliggande orsaken och andra fynd. En enskild medfödd shunt kan ofta behandlas kirurgiskt för att minska det blodflöde som går förbi levern. Förvärvade förbikopplande kärl som hänger ihop med kroniskt förhöjt tryck i portavenen hanteras annorlunda än ett enskilt medfött kärl.

Förebyggande

Att förebygga nya episoder bygger på att kontrollera den bakomliggande sjukdomen och undvika kända utlösande faktorer. Förstoppning, uttorkning, att hunden inte äter och infektioner åtgärdas innan de ökar giftbelastningen. Blödning i mag-tarmkanalen behöver åtgärdas snabbt, eftersom den kan öka produktionen av ammoniak.

Följ den överenskomna kosten konsekvent, även när det gäller godbitar. Samverkan mellan läkemedel och leverns nedsatta bearbetning tas med i beräkningen när nya produkter väljs. Att bevara muskelstatus och näringstillstånd stöder kroppens bearbetning av ammoniak. Korrigering av shunten utreds om anatomin och hundens tillstånd passar för ett ingrepp.

Viktigt för hundägare

Anteckna när hunden verkar frånvarande, vinglar, dreglar eller beter sig onormalt. För in måltider, godbitar, givna läkemedel, tarmtömning och drickande i samma dagbok. En kort video kan hjälpa till att visa ett tillfälligt tecken om den spelas in säkert utan att fördröja vården. Berätta också om kräkningar, svart avföring, vägran att äta och nya läkemedel.

Svaret på behandlingen bedöms främst utifrån det kliniska tillståndet och den bakomliggande sjukdomen som helhet. Ett ammoniakvärde ensamt är ingen tillförlitlig förklaring till tecken som syns hemma. Kom överens om tydliga anvisningar vid en ny episod eller svår diarré. Öka inte laktulos eller antibiotika själv på grund av ett nytt beteendetecken. Krampanfall, tydlig brist på reaktion eller sänkt medvetande kräver akut bedömning.

Vanliga frågor

Kan encefalopati förekomma med normal ammoniak i blodet?

Ja. Ett enda normalt ammoniakvärde utesluter inte encefalopati hos en hund med kronisk leversjukdom. Många andra ämnesomsättnings- och inflammationsfaktorer påverkar tecknen vid sidan av ammoniak. Veterinären bedömer därför också det kliniska tillståndet, leverfunktionen och eventuell förbikopplad cirkulation.

Är krampanfall hos en hund med leversjukdom alltid encefalopati?

Leversjukdom kan innebära hepatisk encefalopati, men andra tillstånd ger liknande tecken. Lågt blodsocker, saltrubbningar eller biverkningar av läkemedel är möjliga förklaringar. En hund som får krampanfall behöver akut utredning och vård, inklusive bedömning av andra neurologiska sjukdomar.

Kan hjärntecken som hänger ihop med levern försvinna helt?

Encefalopati som hänger ihop med kronisk leversjukdom eller en långvarig shunt kan gå tillbaka och kontrolleras med behandling. Behandling av en shunt som kan korrigeras kan minska det förbikopplade blodflödet. Svår akut sjukdom kan dock ge livshotande svullnad i hjärnan. Prognosen bedöms utifrån orsaken och svaret på behandlingen.

Ska allt protein tas bort ur hundens mat?

Proteinets mängd och källa anpassas efter tecknen samtidigt som näring och muskler upprätthålls. Musklerna har en egen roll i den tillfälliga bearbetningen av ammoniak. Planera ändringar i kosten tillsammans med veterinären, även när du ger godbitar eller proteintillskott vid sidan av den vanliga maten.

Vad gör jag om laktulos ger svår diarré?

Svår vattnig diarré, smärtsamma kramper och kraftig gasbildning kan bero på en för stark effekt av laktulos. Uttorkning kan då förvärra encefalopatin. Kontakta veterinären för att se över läkemedlet och följ också drickande, avföring och neurologiskt tillstånd.