Kopparinlagringssjukdom hos hund – leverskada och behandling

Översikt

Koppar är ett livsnödvändigt spårämne som behövs av flera enzymer. Levern bearbetar koppar som tas upp från kosten och utsöndrar överskottet med gallan. Vid kopparförgiftning rubbas denna balans och levercellernas lagringsförmåga kan överskridas.

Ungefär 1/3 av hundarna med kronisk leverinflammation beräknas ha kopparrelaterad leverinflammation. Det gäller hundar med leversjukdom, inte risken för alla hundar. Inlagringen kan leda till inflammation, fibros och till slut skrumplever.

Koppar kan samlas innan leverenzymerna i blodet stiger eller symtom börjar. Att påvisa inlagringen och att bedöma dess vävnadsskada är separata delar av samma diagnos.

Orsaker

Arvsanlag och koppar i kosten samverkar

Kopparhalten i levern kan öka genom för stort intag, försämrad utsöndring med gallan eller annan leversjukdom. Varje hög koncentration representerar därför inte samma ärftliga störning. En recessivt nedärvd variant av COMMD1 är känd hos bedlingtonterrier. Hos labrador retriever hänger varianter, bland annat i ATP7B, ihop med inlagring.

Kopparns kemiska form påverkar upptaget från kosten. Arvsanlagen påverkar också transporten och utsöndringen ur kroppen. Ett akut för stort intag av en löslig kopparprodukt skiljer sig från gradvis inlagring i levern.

Cellskador håller i gång inflammationen

Fri koppar ökar den oxidativa stressen och skadar levercellernas energiproduktion. Cellskador utlöser en inflammatorisk reaktion som kan bli kronisk. Inflammationen aktiverar fibrosbildning och förändrar gradvis leverns normala struktur.

Riskfaktorer

Raser med anlag är bland annat bedlingtonterrier, labrador retriever, dobermann, dalmatiner och west highland white terrier. Även andra raser och blandraser får dock sjukdomen. Tikar drabbas oftare än hanar hos labrador och dobermann.

Diagnosen ställs oftast hos medelålders eller äldre hundar, även om inlagringen kan börja tidigare. Hos bedlingtonterrier börjar symtomen oftast vid ungefär 4–6 års ålder. Högt intag av lättupptagen koppar kan öka belastningen även utan känd raspredisposition.

Hos dobermann kan inlagringen åtföljas av immunmedierad inflammation, vilket gör sjukdomen svårare än hos andra raser. Familjehistorien kompletterar genresultaten när den enskilda risken bedöms.

Typiska symtom

Ungefär 1/4 av patienterna med kopparrelaterad leverinflammation har först inga synliga symtom. Förhöjda leverenzymer vid ett rutinmässigt blodprov kan vara det första fyndet. De tidiga symtomen är ofta diffusa och liknar andra sjukdomar i inre organ.

• Aptiten minskar och maten lämnas kvar oftare.
• Hunden blir trött och mer nedstämd.
• Vikten sjunker och hunden kan gradvis magra av.
• Kräkningar eller återkommande diarré förekommer.
• Ökad törst åtföljs av ökade urinmängder.
• Slemhinnorna eller ögonvitorna blir gula.
• Buken blir större av vätska.

Långt framskriden leversvikt kan orsaka beteendeförändringar och neurologiska tecken. Hos hund hänger dessa ihop med nedsatt leverfunktion och inte med påvisad kopparinlagring i hjärnan som vid Wilsons sjukdom hos människor.

Muskelmassan kan också minska när sjukdomen framskrider, samtidigt med viktnedgången.

Komplikationer och följder

Skrumplever stör cirkulationen och ämnesomsättningen

Vid skrumplever ersätter bindväv fungerande levervävnad och förändrar strukturen varaktigt. Trycket i portådern genom levern kan stiga och orsaka vätskeansamling i buken. Svår sjukdom kan sänka albuminet i blodet och öka bilirubinet. Blodsockret kan sjunka för mycket vid sjukdom i slutstadiet.

En del hundar utvecklar en störning i njurtubuli som kallas Fanconis syndrom. Glukos eller protein kan då förloras med urinen. Det går i regel över med behandlingen av den kopparrelaterade leverinflammationen. Blodbrist på grund av nedbrytning av röda blodkroppar är möjlig men ovanlig hos hund.

Långt framskriden leversjukdom kan orsaka antingen för stark eller nedsatt levring.

Tidig behandling förbättrar prognosen

Med snabb behandling är prognosen i regel god till mycket god. Akut leversvikt och skrumplever försämrar den. Ett högt leverenzymvärde visar inte direkt hur lång tid hunden har kvar att leva.

Undersökning hos veterinären

Blodprover och ultraljud bedömer situationen

Veterinären går igenom symtomen och gör en allmän undersökning före riktade leverprover. Grundproverna omfattar blodstatus, blodkemi och urinanalys. Förhöjt ALAT tyder på skada på leverceller men visar inte orsaken. Gallsyror, bilirubin och albumin hjälper till att bedöma leverfunktionen.

Ultraljud letar efter strukturella förändringar och följder som vätska i buken. En normal undersökning utesluter inte kronisk leverinflammation. Koppar i blodet speglar inte säkert mängden koppar i levern.

Vävnadsprov och kopparmätning bekräftar diagnosen

Diagnosen kräver undersökning av levervävnad och mätning av koppar i ett vävnadsprov. Specialfärgning visar var kopparn finns i levercellerna. Vävnadsprovet bedömer också den inflammatoriska aktiviteten och fibrosen.

Kopparhalten i en drabbad lever överstiger ofta 1 000 mikrogram per gram torr vävnad. En koncentration på 600–1 000 mikrogram per gram är en gråzon där kopparrelaterad leverinflammation ändå kan föreligga. Mängden koppar kan variera mellan loberna. Omfattande fibros kan sänka den uppmätta koncentrationen vid långt framskriden sjukdom. Koncentrationen tolkas därför tillsammans med skadan och kopparns fördelning. Levringen bedöms före provtagningen för att värdera blödningsrisken.

Oförklarad ökning av ALAT som varar över 2 månader motiverar utredning av kronisk leverinflammation. Finnålscytologi räcker inte för att bekräfta kronisk leverinflammation. Tillräckliga prover från flera lober minskar risken för feltolkning. Minst 5 prover från minst 2 lober rekommenderas för olika undersökningar. Efteråt övervakas hunden särskilt för blödning.

Leverns utveckling hos 5 hundar med medfödd COMMD1-brist följdes med vävnadsprover och blodprover i 42 månader. Kopparinlagringen började vid 6 månaders ålder. Leverinflammation utvecklades vid 18 månader medan hundarna fortfarande verkade kliniskt friska. ALAT steg först vid 24 månader, efter att vävnadsförändringarna hade utvecklats. Värdena för gallsyror och albumin låg inom referensintervallen under hela tiden.

Behandling

Ta bort koppar och minska ytterligare inlagring

Veterinären planerar behandlingen utifrån fynden i vävnadsprovet, mängden koppar och allmäntillståndet. Ett kopparbindande läkemedel, en kelator, hjälper till att ta bort överskottet. Den vanligaste aktiva substansen är D-penicillamin, som ökar utsöndringen av koppar med urinen.

En kopparfattig kost fortsätter i regel livet ut. Den minskar upptaget av ny koppar men ersätter inte nödvändig kelering. De flesta hundar med kronisk leverinflammation behöver ingen generell proteinbegränsning. En balanserad hemlagad kost kan vid behov sättas samman med en specialist på djurnutrition.

Vanliga biverkningar av D-penicillamin är illamående, kräkningar, aptitlöshet och diarré. Mindre vanliga effekter är hudreaktioner, sänkta blodvärden och proteinförlust med urinen. För kraftig borttagning av koppar kan också orsaka brist.

Långvarig behandling och bekräftelse av svaret

Kopparutdrivande behandling är i regel långvarig. Kraftig inlagring hos bedlingtonterrier kan kräva särskilt långvarig eller livslång läkemedelsbehandling. Blodprover kan visa förbättring inom 1 månad efter behandlingsstarten. ALAT normaliseras dock inte alltid ens inom 6 månader.

Upprepat vävnadsprov och kopparmätning görs ofta efter ungefär 6 månader för att bekräfta svaret. Förbättrade levervärden i blodet visar inte ensamma att kopparn och inflammationen i vävnaden har gått tillbaka. Läkemedelsbehandlingen kan fortsätta om koppar samlas på nytt trots kostbegränsning.

Zink minskar upptaget av koppar i tarmen men verkar långsamt. Det används inte samtidigt med D-penicillamin, eftersom de minskar varandras effekt. Om en separat inflammation kvarstår trots att kopparn har tagits bort kan behandlingen omfatta immunhämmande läkemedel.

Symtomatisk behandling av illamående kan hjälpa hunden att äta och tåla keleringen. Antioxidanter som vitamin E kan stödja skyddet av levercellerna. Vätska i buken och förhöjt tryck i portådern kan behöva separat vård. Uppföljningen av läkemedelsbehandlingen kontrollerar också blodvärden och proteinutsöndring med urinen.

Förebyggande

COMMD1-testet för bedlingtonterrier hjälper till att förhindra att den kända ärftliga formen förs vidare. Bärare paras inte med varandra, och drabbade hundar används inte i avel. Ett normalt resultat utesluter inte alla orsaker till kopparrelaterad leverinflammation.

Ett ATP7B-resultat hos labrador kan inte heller ensamt säkert förutsäga sjukdom. Att undvika onödiga koppartillskott minskar ett förebyggbart för stort intag. Dricksvattnet beaktas tillsammans med huvudfodret som kopparkälla. Tidig utredning förbättrar chansen att behandla innan skrumplever har utvecklats.

Godbitar och tillskott räknas in i den samlade kosten, eftersom deras koppar kan motverka behandlingen. Vatten från kopparrör kan spolas i 5 minuter innan dricksvatten till hunden tappas upp.

Viktigt för hundägare

Anteckna aptit, viktförändringar, kräkningar och diarré inför uppföljningen. Följ också törst, urinmängder och bukens storlek. Avvikande beteende eller förvirring kan tyda på encefalopati på grund av nedsatt leverfunktion.

Berätta om kräkningar eller aptitlöshet som börjar under behandlingen, eftersom de också kan vara biverkningar av läkemedlet. Kontrollerna bedömer både nytta och skada genom blodprover och vid behov urinprover. Koppar kan samlas på nytt även med en kopparfattig kost.

Förbered uppgifter om foder, godbitar och tillskott som ges utöver de vanliga måltiderna inför besöket. Tolkningen av gentester tar också hänsyn till rasen, eftersom samma variants samband med kopparhalten i levern kan skilja sig mellan raser.

Vanliga frågor

Betyder ett högt ALAT-värde kopparinlagringssjukdom?

Förhöjt ALAT tyder på skada på leverceller men visar inte orsaken. För att bekräfta kopparrelaterad leverinflammation krävs vävnadsprov och mätning av koppar i vävnaden. Koppar i blodet speglar inte säkert inlagringen i levern. Ultraljud kan också se normalt ut trots kronisk leverinflammation.

Kan en genetiskt fri bedlingtonterrier få sjukdomen?

COMMD1-testet identifierar en viss ärftlig form, men det finns andra orsaker till inlagring. En hund med normalt resultat behöver därför ändå utredas om leverenzymerna stiger eller symtom uppstår. Gentest ersätter inte leverutredning hos en hund med symtom.

Räcker kopparfattigt foder som behandling?

Kosten minskar det nya intaget och fortsätter i regel livet ut. Den ersätter inte kelering när inlagrad koppar måste tas bort. En del hundar samlar koppar på nytt trots en kopparfattig kost.

Hur snabbt förbättras levervärdena i blodet?

En del hundar visar förbättring inom 1 månad efter behandlingsstarten. ALAT kan ändå vara förhöjt efter 6 månader. Ett upprepat vävnadsprov bekräftar vid behov att kopparn har minskat och inflammationen har gått tillbaka.

Kan en drabbad hund få ett bra liv?

Kopparrelaterad leverinflammation som diagnostiseras och behandlas tidigt har i regel en god till mycket god prognos. Skrumplever och akut leversvikt försämrar den. Kosten fortsätter oftast livet ut, och en del hundar behöver också långvarig kopparutdrivande läkemedelsbehandling.