Atlantoaxial instabilitet hos hund – nacksmärta och behandling

Översikt

Atlantoaxial instabilitet är ganska ovanligt hos hundar. Den drabbar ryggradens förbindelse direkt bakom skallen. Den första halskotan är atlas, förkortat C1. Den andra är axis, förkortat C2.

Mellan dessa kotor finns ingen vanlig disk. Leden gör att huvudet kan vridas från sida till sida. För stor rörelse mellan kotorna kan skada de nervstrukturer som de skyddar. Både hur kraftigt och hur länge ryggmärgen trycks ihop påverkar hur svår skadan blir.

Orsaker

Ledens stöd beror på kotornas form och på de ligament som förbinder benen. En benutskott i främre delen av axis, kallad dens eller tanden, ligger an mot atlas och stabiliserar förbindelsen. En dens som saknas eller är för liten är en vanlig avvikelse som gör leden benägen för instabilitet.

En avvikande form på dens kan också störa hur kotorna passar ihop. Ligamenten kan vara underutvecklade eller saknas från födseln. Omgivande muskler och ledkapseln bidrar till stödet. Att ligamentsystemet sviktar kan dock räcka ensamt för att orsaka instabilitet.

Försvagat stöd framtill kan gradvis tänja ut ett ligament bakom leden. Missbildning av atlas benbågar kan ingå i samma grupp av utvecklingsavvikelser.

En kraftig böjning av nacken vid en olycka kan slita av de stödjande ligamenten. Samma skada kan bryta loss dens från den andra kotan. Även en liten stöt kan utlösa symtom i en led som är instabil från födseln. Skada och ärftliga strukturella drag kan också samverka.

Riskfaktorer

Den medfödda formen hittas oftast hos små raser och dvärgraser. Raser som ofta beskrivs är bland annat chihuahua, pomeranian samt dvärgpudel och toypudel. Symtom som hänger ihop med en medfödd avvikelse börjar ofta före 1 års ålder. I en grupp med 14 hundar som behandlades med skruvfixering var alla 2–3 år gamla.

Hos 41 hundar av dvärgraser som utreddes med bilddiagnostik var medianåldern när symtomen började 290,00 dagar. I samma grupp började symtomen vid 30–3 886 dagars ålder. Instabilitet efter trauma kan uppstå hos en hund av vilken ras eller ålder som helst.

Ett hopp ner från en soffa kan räcka för att utlösa symtom i en led som redan är avvikande. Vild lek kan också förvärra symtomen hos en genetiskt mottaglig hund.

Typiska symtom

Symtomen kan börja plötsligt eller utvecklas gradvis:

• Hundens nacke gör ont, och det kan vara det enda märkbara tecknet.

• Huvudet hålls onormalt, till exempel nedåt eller lutat åt ena sidan.

• Hunden är ovillig att röra sig och håller nacken stel.

• Gången blir ostadig och tassarna placeras oprecist.

• Alla ben kan vara svaga eller vika sig när hunden står.

• I svåra fall kan hunden inte röra benen alls.

• Andningen kan bli svår om skadan i nacken påverkar andningsmusklerna.

Symtomen kan lätta en tid och sedan komma tillbaka. En gradvis svaghet i bakbenen kan också sprida sig till frambenen.

Komplikationer och följder

Kvarstående instabilitet kan ge upprepat tryck på ryggmärgen. En plötslig förskjutning av kotorna kan ge akut förlamning. En svår skada i nacken kan leda till andningsstillestånd och död.

Prognosen beror på hur svår den befintliga ryggmärgsskadan och de neurologiska bortfallen är. Den är oftast bättre hos en lindrigt drabbad hund än hos en förlamad hund. Även en förlamad hund kan återhämta sig betydligt om trycket avlastas och leden stabiliseras.

Operationsresultaten har varit bättre hos hundar under 2 år. Symtom som pågått kortare än 10 månader har också förknippats med bättre operationsresultat. Lindrigare neurologiska tecken är en annan gynnsam faktor.

Smärtsam instabilitet kan dock plötsligt förvärras och bli livshotande.

I en grupp med 14 hundar som behandlades med skruvar och bencement var hälften, alltså 7/14, neurologiskt normala efter 6 veckor. Efter 6 månader var 13/14, eller 93 %, neurologiskt normala och smärtfria. Lindrig nacksmärta kvarstod hos 1/14 hundar, eller 7 %.

Dessa resultat omfattade bara 14 av 28 opererade hundar. Sex uteslöts från uppföljningen på grund av andra allmänna sjukdomar. Ytterligare 8 uteslöts eftersom den planerade uppföljningen inte fanns tillgänglig.

Undersökning hos veterinären

Veterinären väger in ålder och ras tillsammans med sjukhistorien. En neurologisk undersökning hjälper till att lokalisera rörelseproblemen till nackregionen. Nacken hanteras försiktigt, eftersom för stor rörelse i sig kan skada ryggmärgen.

En vanlig röntgenbild av nacken kan visa ett onormalt stort mellanrum mellan atlas och axis. En onormal vinkel mellan kotorna kan också synas. Bilderna bedömer formen på dens och eventuella frakturer. Mer detaljerad bilddiagnostik behövs om röntgen inte ger diagnosen.

Datortomografi visar benstrukturen särskilt detaljerat. Den hjälper till att planera var fixeringsmaterialet vid operationen ska placeras. Magnetkameraundersökning ger information om skador på ryggmärgen. Den kan också utreda medfödda avvikelser i ligamenten.

Datortomografibilder kan användas för att skapa en tredimensionell modell av kotornas form inför operationen. Magnetkameraundersökning kan också visa svullnad eller blödning i ryggmärgen som hänger ihop med instabiliteten.

Före operationen ingår en undersökning av blodkropparna i bedömningen av allmänhälsan. Blodkemi hjälper till att hitta andra samtidiga sjukdomar.

Hos unga hundar förbenas dens vid ungefär 7–9 månaders ålder. Ofullständig förbening kan därför försvåra tolkningen av utvecklingsavvikelser i dens på tidiga bilder.

Andra samtidiga strukturella avvikelser

I en jämförelse med bilddiagnostik av 41 drabbade hundar hittades en utvecklingsavvikelse i dens hos 27/41, eller ungefär 66 %. Av 34 hundar som undersöktes med magnetkamera hade 5 även syringomyeli. Syringomyeli innebär att vätskefyllda hålrum bildas inne i ryggmärgen. Samtidiga avvikelser i skallen och nacken kan påverka valet av operationsmetod.

I samma jämförelse hade 22/34 hundar också en onormal överlappning mellan atlas och skallen. I detta fall sträcker sig atlas bakre båge längre mot skallen än vanligt.

Behandling

Alternativen är konservativ vård och operation. Konservativ vård övervägs främst för lindrigt drabbade hundar eller när andra sjukdomar hindrar operation. Veterinären ordinerar smärtlindring som en del av behandlingen.

Vila och yttre stöd

Konservativ vård omfattar en stel halskrage och strikt kontrollerad vila i 6–8 veckor. Målet är att ärrvävnad som bildas runt den orörliga leden ska hjälpa till att stabilisera den. Kragen håller dock inte alltid leden stabil. Vid långvariga symtom är en fullständig återhämtning utan operation mer osäker.

En halskrage kan ge skavsår och trycksår på huden. Sår på ögat kan också uppstå som en komplikation till kragen. En hund som inte kan gå behöver mycket daglig hjälp av den som tar hand om den.

Vid konservativ vård kan en fraktur i dens eller kotkroppen utebli från att läka ihop.

Kirurgisk stabilisering av leden

Operation rekommenderas ofta på grund av risken för återkommande symtom och ytterligare ryggmärgsskada. Den avlastar trycket på ryggmärgen. Målet är att stabilisera leden permanent. Att återföra kotorna till deras normala läge minskar oftast trycket.

En missbildad dens som pekar mot ryggmärgen behöver ibland tas bort. Fixeringen görs ofta med skruvar eller stift och bencement underifrån leden. En benplatta kan också användas. Att gå in underifrån gör det möjligt att ta bort ledbrosket och lägga in ett bentransplantat som stöder sammanväxningen.

Stabiliseringstekniker ovanifrån leden används också. Lite ben och den närliggande ryggmärgen gör det krävande att placera implantaten exakt. Ingreppet kräver en kirurg med erfarenhet av det.

Fixeringsmaterialet kan flytta sig eller gå sönder. Ett felplacerat implantat kan ge kvarstående smärta eller trycka på ryggmärgen. Fixeringsmaterialet kan då behöva tas bort. En av de allvarligaste riskerna är andningsstillestånd på grund av ryggmärgsskada under operationen.

Sväljsvårigheter kan uppstå i samband med operationen. Komplikationer i luftvägarna omfattar struplammhet. Lunginflammation kan också försvåra återhämtningen.

Den rapporterade dödligheten vid operation är 0–10 %.

Uppföljning av återhämtningen

Strikt vila i 6–8 veckor behövs oftast efter operationen. En halskrage kan ge extra stöd efteråt. Röntgenkontroller görs ofta efter 4 och 8 veckor för att bedöma fixeringen och läkningen.

Efter fixering med skruvar och bencement kan återhämtningen göra det möjligt att ta av kragen vid bildkontrollen efter 6 veckor. Om fixeringen är stabil kan promenaderna sedan ökas gradvis under ytterligare 6 veckor innan full aktivitet.

Förebyggande

En hund med diagnostiserad instabilitet behöver skyddas mot ytterligare nackskador även på lång sikt. Även en liten stöt mot en led som redan är avvikande kan få ligamenten att ge vika. Hopp ner från möbler är en möjlig källa till sådant mindre trauma.

Hindra andra hundar från att hoppa på en hund med instabil nacke under lek.

Halsband och annan utrustning som trycker på nacken undviks efter operationen. Manipulera inte en misstänkt eller bekräftad instabil nacke hemma.

Viktigt för hundägare

Tillfällig lindring av symtomen utesluter inte återkommande instabilitet. Nacksmärta kan förekomma utan förlamning.

Anteckna när symtomen började och om hunden har ramlat, hoppat eller skadat sig på annat sätt dessförinnan. Håll koll på om hunden kan gå, om huvudets hållning förändras och om andningen blir svår. Fråga före utskrivningen hur du lyfter och transporterar hunden utan att belasta nacken.

Undvik plötslig ansträngning och hopp under återhämtningen. Vården kan innefatta att stödja korta promenader med en bärsele.

Kom i förväg överens om kontroller av kragen och huden samt uppföljande bilddiagnostik. Spara undersökningsrapporter och uppgifter om ingreppet.

Vissa rasklubbars hälsoprogram ber ägare att rapportera ryggproblem till avelskommittén.

Vanliga frågor

Är instabilitet i halskotorna samma sak som diskbråck?

Det finns ingen disk i leden mellan den första och andra halskotan. Atlantoaxial instabilitet innebär för stor rörlighet i denna led. Den kan ge tryck på ryggmärgen och nacksmärta. Diagnosen bygger på bilddiagnostik och symtom.

Kan hunden ha sjukdomen trots att den går normalt?

Nacksmärta kan vara det enda symtomet. En del hundar har återkommande tecken. En betydande instabilitet i leden kan ändå plötsligt förvärras. Försök inte testa nacken genom att böja den själv. Röntgen eller mer detaljerad bilddiagnostik kan behövas för diagnosen.

Räcker en röntgenbild för diagnosen?

En röntgenbild kan visa ett avvikande läge mellan kotorna. Den visar dock inte ryggmärgen på samma sätt som magnetkamera. Datortomografi visar benstrukturen inför operationen. Magnetkameraundersökning hjälper till att bedöma ryggmärgsskador. Den kan också utreda ligamentens uppbyggnad.

Kan en halskrage ersätta operation?

En lindrigt drabbad hund kan ibland behandlas med halskrage och vila i 6–8 veckor. Alla hundar återhämtar sig dock inte på det sättet. Kvarstående instabilitet kan ge ytterligare förskjutning och förlamning. Hudskador av kragen är också möjliga.

Hur länge behöver hunden vila efter operationen?

Strikt vila varar oftast 6–8 veckor efter operationen. Röntgen följer ofta fixeringens läkning efter 4 och 8 veckor. Efter kontrollen kan ytterligare 6 veckors gradvis återgång till normala promenader behövas.