AV-block hos hund – långsam puls och behandling

Översikt

Den normala signalen för hjärtslaget börjar i sinusknutan och sprids först genom förmaken. I AV-knutan bromsas den kort så att kamrarna hinner fyllas före sammandragningen. Därefter fortsätter den in i kamrarnas ledningsbanor.

Ett block kan sakta ner ledningen, stoppa en del impulser eller helt förhindra överföringen. Vid totalt block kan underordnade pacemakerceller i kamrarna skapa en långsammare ersättningsrytm. Hjärtat kan därför fortsätta slå trots att samordningen mellan förmak och kamrar har gått förlorad. En långsam puls ensam bevisar dock inte AV-block.

Orsaker

Skada på ledningsvävnaden eller annan sjukdom

Fibros i ledningsvävnaden är en vanlig orsak till svårt block hos äldre hundar. En hjärttumör eller en skada på AV-knutan kan också störa ledningen. Myokardit kan skada den elektriska ledningen och orsaka AV-block.

Block har också beskrivits vid andra sjukdomar i hjärtmuskeln eller hjärtklaffarna. Elektrolytrubbningar kan påverka den elektriska aktiviteten. Högt kalium kan till exempel åtföljas av en ledningsstörning. Ibland förblir den exakta orsaken okänd trots en grundlig utredning.

Läkemedel och påverkan från nervsystemet

Betablockerare, kalciumkanalblockerare och digoxin kan sakta ner AV-ledningen. Sedering eller narkos kan också avslöja en störning. För hög dos läkemedel kan orsaka block även hos en i övrigt frisk hund.

Kraftig aktivitet i vagusnerven kan sakta ner både sinusknutans funktion och AV-ledningen. Detta kan gå tillbaka när den bakomliggande sjukdomen behandlas. Däremot kan en långsam sinusrytm vara normal hos en vältränad hund.

Riskfaktorer

AV-block förekommer särskilt hos äldre hundar som har ackumulerat åldersrelaterad degeneration i ledningssystemet. En genomsnittlig patientålder på ungefär 11 år har beskrivits. Raser som rapporterats vara predisponerade är bland annat cocker spaniel, labrador retriever och schäfer. Okastrerade tikar är också överrepresenterade.

Sjukdomen är inte begränsad till hög ålder: ett publicerat fall beskriver totalt block hos en 2-årig hund. Andra sjukdomar i hjärtmuskeln eller klaffarna påverkar hur väl hunden tål en långsam rytm. Sjukdomar som orsakar metabola rubbningar eller elektrolytrubbningar, som Addisons sjukdom, kan göra hunden benägen för onormal ledning.

Typiska symtom

Ett lindrigt block kan vara ett tillfällighetsfynd utan tecken som märks hemma. Vid svårt block beror tecknen på en alltför långsam kammarfrekvens och otillräcklig cirkulation.

• Hunden svimmar eller kollapsar plötsligt.
• Vanliga promenader eller lek gör hunden trött tidigare.
• Hunden verkar svag eller ovillig att röra sig.
• Hjärtslagen eller pulsen i artärerna känns ovanligt glesa.
• Långvarig sjukdom kan ge hjärtsvikt och andningssvårigheter.

Symtom av långsam puls visar sig ofta vid ungefär 40 slag per minut eller lägre. När de börjar beror också på hur länge tillståndet har pågått och på allmäntillståndet. Vid totalt block ökar pulsen i allmänhet inte normalt vid ansträngning eller upphetsning.

Komplikationer och följder

Otillräcklig cirkulation belastar kroppen

Vid en alltför långsam puls kan hjärtminutvolymen bli otillräcklig för kroppens behov. Det kan leda till svaghet, nedsatt ork och medvetslöshet. Ett svårt ledningsblock kan leda till hjärtsvikt eller plötslig död.

Hjärtat kan kompensera genom att öka den volym som pumpas med varje slag. Förmak och kamrar kan därför förstoras trots en till en början normal kontraktionsförmåga. Förstoringen kan också tänja ut mitralisklaffens öppning och orsaka läckage.

Prognos med behandling och risker vid operation

Pacemakerbehandling kan minska svimningarna och förbättra aktiviteten och livskvaliteten. Av 52 hundar som fick en epikardiell pacemaker på hjärtats yttre yta överlevde 96 % till utskrivningen. Totalt AV-block var indikationen hos 39 hundar (75 %).

Komplikationer under operationen registrerades hos 11 % av denna grupp. Komplikationer efter operationen förekom hos 23 %. Samtidig sjukdom i hjärtmuskeln eller klaffarna var förknippad med kortare överlevnad. Om elektroden förskjuts kan ett nytt ingrepp behövas. Det sker oftast tidigt under återhämtningen, inom de första dagarna eller veckorna. Andra möjliga problem är infektion, skada på elektroden och vätska som samlas runt apparaten.

Undersökning hos veterinären

EKG skiljer blockets grader åt

Veterinären lyssnar på hjärtat som en del av den allmänna undersökningen. Bedömningen kan också omfatta blodtryck. Ett elektrokardiogram, EKG, visar om förmakens impulser når kamrarna normalt. P-vågen motsvarar förmakens elektriska aktivering och QRS-komplexet kamrarnas aktivering.

Vid AV-block av första graden leds alla impulser, men långsammare än vanligt. Vid AV-block av andra graden når en del förmaksimpulser inte kamrarna. Vid Mobitz typ I förlängs ledningstiden innan ett slag faller bort. Mobitz typ II saknar denna gradvisa förlängning.

Vid höggradigt AV-block av andra graden leds flera impulser i följd inte vidare. Vid AV-block av tredje graden når ingen förmaksimpuls kamrarna. Förmak och kamrar slår då oberoende av varandra. Holterövervakning kan upptäcka periodvisa block som missas vid ett kort EKG. Den registrerar den elektriska aktiviteten i minst 24 timmar i hundens vanliga vardagsmiljö.

Bedömning av hjärtat och möjlig bakomliggande sjukdom

Ultraljud bedömer hjärtats struktur, kontraktionsförmåga och klaffförändringar. Blodprover kan omfatta blodstatus, biokemi och elektrolyter. Beroende på omständigheterna testas också sköldkörtelfunktionen och troponin för hjärtmuskelskada. Utredning av infektioner kan till exempel omfatta test för fästingburna sjukdomar och test för hjärtmask eller Toxoplasma.

Svaret på atropin kan hjälpa till att skilja kraftig vagusaktivitet från skada på ledningsvävnaden. En långsam puls orsakad av vagusnerven blir i allmänhet påtagligt snabbare med atropin. Ett totalt block svarar i allmänhet inte på samma sätt. Före implantation av pacemaker bedöms narkosrisken och andra sjukdomar som påverkar det långsiktiga utfallet. Om hjärtsvikt finns stabiliseras den med läkemedel före implantationen. Degeneration av AV-klaffarna förhindrar inte nödvändigtvis pacemakerbehandling, men svårighetsgraden bedöms först.

Behandling

Lindrigt och reversibelt block

Ett lindrigt, symtomfritt AV-block av första graden kräver ofta ingen särskild medicinering. Ett Mobitz typ I-block orsakat av vagusnerven kan vara fysiologiskt hos en valp. Mobitz typ II behöver följas, eftersom det kan utvecklas till en svårare ledningssjukdom.

Behandlingsbara elektrolytrubbningar eller metabola avvikelser korrigeras. Ett övergående lindrigt block under sedering kan försvinna när läkemedlets effekt upphör. Behovet av och lämpligheten hos läkemedel som påverkar pulsen gås igenom på kliniken. Läkemedel som ökar pulsen kan hjälpa vid vissa AV-block av andra graden.

En pacemaker upprätthåller rytmen vid svårt block

Totalt block innebär ofta en permanent skada på ledningsvävnaden som läkemedel inte kan reparera. Pacemakerbehandling rekommenderas då även utan symtom på grund av risken för plötslig död. Ett höggradigt AV-block av andra graden med symtom kan också kräva pacemaker.

En pacemaker har en programmerbar pulsgenerator och en ansluten elektrod i hjärtat. Den känner av den naturliga rytmen och avger en impuls om kammarfrekvensen sjunker under det programmerade minimivärdet. Impulsen får kammaren att dra ihop sig och hjälper till att upprätthålla en tillräcklig cirkulation.

Elektroden förs oftast via en halsven in i höger kammare. Dess spets kan fästas med en skruv eller passivt haka fast i strukturer på kammarens insida. En epikardiell pacemaker kan väljas för en liten hund eller efter att en tidigare elektrod har förskjutits. Generatorn placeras under huden i området kring halsen eller skulderbladen. Permanent implantation görs under narkos. Svår bradykardi kan kräva tillfällig pacemakerbehandling under ingreppet.

Återhämtning, programmering och uppföljning

Motionen begränsas i allmänhet i ungefär 30 dagar efter implantationen. Det ger tid för läkning och minskar risken för att elektroden rör sig. Apparatens funktion och batteristatus kontrolleras efter ungefär 1 månad.

Kontrollerna fortsätter till exempel var 6:e månad eller en gång om året hos en stabil patient. Genom programmering kan stimuleringsfrekvensen och avkänningens känslighet justeras. Lämpliga inställningar kan förlänga apparatens livslängd med flera år. En aktivitetssensor kan öka frekvensen vid rörelse och förbättra orken. Vid fysiologisk pacemakerbehandling följer kammarrytmen förmaksrytmen, så att förmakens sammandragning kan hjälpa till med fyllnaden som vid normal sinusrytm.

En pacemaker tar inte bort ett eventuellt behov av läkemedel för annan hjärtsjukdom. En förstoring som orsakats av en långsam rytm kan dock minska efter pacemakerbehandling. I en uppföljning av 3 hundar försvann nedsatt ork eller svimning med pacemakerbehandling.

Förebyggande

Mobitz typ II går inte alltid att förebygga. Regelbundna hälsokontroller kan hjälpa till att hitta andra tillstånd som påverkar hjärtats funktion. Blodprover kan identifiera behandlingsbara metabola rubbningar eller elektrolytrubbningar.

Håll utkik efter förändringar i hundens tillstånd efter att ett nytt läkemedel har satts in. Ett diagnostiserat AV-block av andra graden följs med upprepade EKG för att upptäcka försämring. Mobitz typ II kan öka narkosrisken, så rytmen övervakas noggrant under ingrepp. Hos pacemakerpatienter bör du undvika kraftiga ryck i halsen för att förebygga att elektroden förskjuts.

Viktigt för hundägare

Anteckna när svimningar sker och om de sker i vila eller under aktivitet. Lägg märke till om hunden klarar sin vanliga promenad som tidigare. Berätta om tidigare AV-block varje gång hunden besöker en ny klinik.

Håll operationssåret efter pacemakern rent och torrt. Berätta om apparaten före MR eller DT. En vanlig mikrovågsugn är inte farlig för en hund med pacemaker.

Ny svaghet eller svimning motiverar en kontroll av apparaten före den planerade tiden. Att följa aktiviteten hemma hjälper till att upptäcka förändringar men ersätter inte EKG.

Vanliga frågor

Betyder en långsam puls alltid AV-block?

En långsam sinusrytm kan vara normal hos en vältränad hund. Kraftig vagusaktivitet kan också sakta ner pulsen. Rubbad funktion i sinusknutan är en annan orsak till bradykardi. EKG skiljer ut AV-block genom att visa förhållandet mellan förmakens och kamrarnas elektriska aktivitet.

Behöver en hund utan symtom pacemaker?

Vid totalt block rekommenderas pacemakerbehandling även utan tecken på grund av risken för plötslig död. Ett lindrigt AV-block av första graden kan däremot ha liten betydelse. Mobitz typ II följs med tanke på försämring. Besluten grundas på den typ som bekräftats med EKG och på andra hjärtfynd.

Kan blocket försvinna när ett läkemedel sätts ut?

En reversibel ledningsstörning som har samband med läkemedel eller narkos kan gå över när effekten upphör. Detsamma kan hända efter att en behandlingsbar elektrolytrubbning har korrigerats. Addisons sjukdom är en möjlig bakomliggande orsak till sådana rubbningar. Totalt block på grund av permanent skada på ledningen kräver i allmänhet pacemaker, så utredningen fastställer orsaken.

Hur länge behövs vila efter implantationen?

Aktiviteten hålls oftast mycket begränsad i ungefär 30 dagar. Det främjar läkningen och minskar risken för att elektroden rör sig. Funktionen och batteristatusen kontrolleras efter ungefär 1 månad, medan nya svimningar kräver en tidigare utredning.

Kan en pacemaker förbättra min hunds tillstånd?

Pacemakerbehandling kan minska svimningarna och förbättra aktiviteten och livskvaliteten. Andra sjukdomar i hjärtmuskeln eller klaffarna påverkar också prognosen. Samtidig sjukdom kan fortfarande kräva läkemedel och regelbunden uppföljning. Av 52 hundar som fick en epikardiell pacemaker överlevde 96 % till utskrivningen.