Sick sinus syndrome hos hund – symtom och behandling med pacemaker

Översikt

Sinusknutan startar normalt varje hjärtslag och anpassar hjärtfrekvensen efter kroppens behov. Vid dysfunktion kan en för långsam frekvens minska cirkulationen så mycket att hunden blir svag eller svimmar.

En sinuspaus är ett avbrott i sinusknutans vanliga taktgivning, inte att hjärtat stannar för gott varje gång en paus uppstår. Långsamma perioder kan också växla med onormalt snabba rytmer som utgår från förmaken.

Detta kallas bradykardi–takykardi-syndrom, eller långsam–snabb rytm. Ett EKG-fynd utan symtom kräver inte alltid omedelbar behandling.

Behandlingen av en kliniskt betydelsefull störning syftar till att återställa en tillräcklig cirkulation och minska antalet kollapser.

Orsaker

Sinusknutan och nervsystemets styrning

Sinusknutan sitter i hjärtats förmaksområde och skickar en elektrisk impuls som aktiverar förmaken och sedan kamrarna. Det sympatiska nervsystemet ökar hjärtfrekvensen, medan den parasympatiska aktiviteten saktar ned den i vila.

Sjukdomen kan innebära förändringar i själva knutan eller den omgivande vävnaden. Ärrbildning i knutan, fibros, är en känd bakomliggande mekanism.

Inflammation, infektioner och tumörer kan också höra ihop med sinusknutedysfunktion. Hos många hundar förblir den exakta ursprungliga orsaken dock okänd.

Andra delar av hjärtat kan ibland ge ett ersättningsslag under en sinuspaus. Om ersättningsrytmen inte kan upprätthålla blodflödet till hjärnan kan medvetslöshet följa.

Andra delar av retledningssystemet kan också vara sjuka, så sinusknutedysfunktion kan förekomma tillsammans med AV-block.

Vid svår dysfunktion kan frekvensen sjunka till så lite som 10 slag per minut vid fysisk aktivitet, även om hunden saknar symtom vid andra tillfällen.

Riskfaktorer

Sjukdom i sinusknutan hittas särskilt hos äldre hundar. Kända rasanlag finns bland annat hos dvärgschnauzer och cocker spaniel.

West highland white terrier är en annan känd riskgrupp. Tax, mops och amerikansk cocker spaniel har också ett känt anlag för sinusknutedysfunktion.

Sjukdomen diagnostiseras förhållandevis oftare hos tikar än hos hanar, särskilt bland dvärgschnauzrar. Den exakta genetiska mekanismen och nedärvningssättet är okända.

Andra hjärtsjukdomar och hundens allmänna hälsa påverkar också hur svåra symtomen blir.

Raslistan begränsar inte sjukdomen till dessa hundar: dysfunktion kan förekomma hos alla raser. Sinusknutedysfunktion kan åtföljas av degenerativ sjukdom i mitralisklaffen.

Typiska symtom

Symtomen kan komma och gå, så hunden kan se helt normal ut mellan episoderna.

• Hunden svimmar plötsligt vid vanlig aktivitet.

• Hunden blir en kort stund svag utan tydlig smärta eller skada.

• Orken vid motion minskar och hunden klarar inte ansträngning som tidigare.

• Hunden verkar tröttare och mindre aktiv än vanligt.

• Utöver den långsamma rytmen kan det finnas episoder när hjärtslagen känns mycket snabba och bultande.

Risken att förlora medvetandet ökar vid en paus i hjärtats aktivitet som varar omkring 6–8 sekunder eller längre. En påtagligt långsam frekvens på veterinärkliniken kan vara det första fyndet, innan några kollapser har setts hemma.

En svimning kan ibland likna ett krampanfall, så händelseförloppet är en viktig del av bedömningen.

Komplikationer och följder

Långa pauser minskar blodflödet till hjärnan och kan ge upprepade medvetandeförluster. Svår bradykardi kan också ge hjärtsvikt eller plötslig död.

Inplantering av en pacemaker medför risker som att elektroden flyttar sig och infektion i sår eller utrustning. Efter behandling med pacemaker kan många hundar återfå en god funktion och en vanlig vardag.

Andra samtidiga sjukdomar påverkar dock den samlade nyttan och den långsiktiga prognosen.

Att elektroden lossnade rapporterades hos 5–10 % av hundarna i äldre uppföljningsstudier av olika rubbningar med långsam rytm. Elektroden lossnar ofta under uppvaknandet efter narkosen eller under de första dagarna och veckorna efter ingreppet.

En elektrod som har flyttat sig kan kräva ett nytt ingrepp för att funktionen ska återställas.

Undersökning hos veterinären

Blodtrycksmätning kompletterar undersökningen när man bedömer hur en långsam rytm påverkar cirkulationen och hundens allmäntillstånd. Blodstatus, blodkemi och urinprov kan hjälpa till att leta efter andra sjukdomar som påverkar rytmen.

EKG och rytmen under symtomen

Veterinären lyssnar på hjärtrytmen och bedömer pulsen innan mer ingående undersökningar görs. För diagnosen krävs att hjärtats elektriska aktivitet registreras med EKG.

När dysfunktion misstänks kan ett vilo-EKG registreras i minst 5 minuter för att upptäcka pauser som kommer och går. En Holterapparat registrerar rytmen i 24 timmar och kan visa rytmen under en episod.

Ett kort, normalt EKG på kliniken utesluter inte sinusknutedysfunktion som kommer och går. EKG:t granskas med avseende på sinuspauser, en onormalt långsam frekvens och eventuella snabba förmaksepisoder.

En långsam puls ensam räcker inte för diagnosen, eftersom en sinusrytm naturligt kan vara långsam i vila eller hos en vältränad hund. En sinusrytm som varierar med andningen kan också vara normal hos hundar.

Orsaker som går att åtgärda och andra hjärtförändringar

Blodprover kan utreda orsaker som rubbningar i saltbalansen och hypotyreos bakom en långsam rytm. Läkemedel som hunden får kontrolleras också, eftersom till exempel betablockerare och vissa narkosmedel sänker hjärtfrekvensen.

Vid ett atropintest bedömer veterinären hur mycket av den långsamma rytmen som har att göra med den parasympatiska styrningen. Ett partiellt svar på atropin utesluter inte sjukdom i själva sinusknutan.

I allmänhet kan symtom av en långsam rytm bli tydligare när frekvensen sjunker till omkring 40 slag per minut eller lägre, men symtomen avgör vad siffran betyder. Ultraljud av hjärtat hjälper till att påvisa en samtidig klaffsjukdom eller annan strukturell hjärtsjukdom.

Innan en pacemaker sätts in bedöms också narkosrisken och andra sjukdomar som påverkar prognosen.

Svaret på atropin förutsäger inte säkert om läkemedel via munnen för att öka hjärtfrekvensen kommer att hjälpa senare.

Behandling

Läkemedel och behovet av pacemaker

Veterinären ordinerar behandling utifrån symtomen, den registrerade rytmen och andra sjukdomar. Om den långsamma rytmen beror på en bakomliggande sjukdom som går att åtgärda eller på ett läkemedel riktas behandlingen mot den orsaken.

Ett lindrigt fynd utan symtom kan ibland följas utan läkemedel. En planerad narkos eller en exceptionellt långsam rytm kan dock ändra behovet av behandling även hos en hund utan symtom.

Läkemedel som ökar hjärtfrekvensen, som teofyllin eller terbutalin, kan prövas i utvalda situationer. Svaret kan vara tillfälligt, även om det finns en första nytta.

En permanent pacemaker behövs ofta för en hund som svimmar gång på gång eller har andra symtom. Om det också finns episoder med snabb rytm kan de behöva behandlas separat samtidigt med pacemakern.

En tillfällig pacemaker kan vid behov sättas in före narkos hos en hund med svårt långsam rytm för att stödja cirkulationen under ingreppet.

Hur fungerar en pacemaker och vad innebär återhämtningen?

En pacemaker övervakar hjärtats egen rytm och ger en elektrisk signal när slag saknas. Apparaten innehåller en strömkälla och programmerbar elektronik, medan en elektrod för den elektriska signalen till hjärtmuskeln.

Apparaten placeras oftast under huden på halsen, och elektroden förs genom en ven in i hjärtat. Inplanteringen görs under narkos, och röntgen med rörliga bilder kan styra elektroden till rätt läge.

En frekvensanpassande pacemaker kan öka hjärtfrekvensen när hunden är aktiv. Ett skyddande halsförband begränsar huvudets rörelser och hjälper till att förhindra att hunden kliar på såret.

Motionen begränsas oftast i omkring 4–5 veckor så att vävnaderna kan läka och elektroden fästa ordentligt. Lekar som sträcker halsen kraftigt och hopp undviks i början för att förhindra att elektroden flyttar sig.

En sele ersätter halsbandet så att ingen dragkraft läggs över apparaten och elektroden. Borttagning av stygn och förband kan till exempel planeras till omkring 14 dagar.

En kontroll av pacemakerns programmering kan planeras 3–4 månader efter inplanteringen. Ytterligare kontroller behövs, till exempel var 6:e månad beroende på klinikens rutiner.

En del uppföljningsprogram har årliga programmeringskontroller. Vid kontrollerna bedöms batteriet och inställningarna anpassas efter hundens behov.

Inställningarna kan ändras genom huden utan en ny operation. När batteriet tar slut kan apparaten bytas vid ett mindre ingrepp, och den befintliga elektroden kan ofta sitta kvar.

Programmeringen kan påverka batteriförbrukningen och därmed apparatens livslängd. Regelbundna kontroller av apparaten ger förvarning om att batteriet håller på att ta slut före ett planerat byte.

Förebyggande

Alla sjukdomar i sinusknutan kan inte förebyggas, eftersom ärftliga eller okända förändringar kan vara inblandade. Fortsatt avel med en drabbad hund sker med försiktighet på grund av det misstänkta ärftliga anlaget.

Att lyssna på hjärtat vid en rutinmässig hälsokontroll kan väcka misstanke innan tydliga svimningar uppstår. Att hitta en rytmrubbning före en planerad narkos hjälper till att ta hänsyn till den minskade cirkulationsreserven i en individuell narkosplan.

Att gå igenom läkemedel och andra möjliga orsaker till en långsam rytm är en del av att minska de risker som går att åtgärda.

Viktigt för hundägare

Anteckna för varje episod tidpunkten, hur länge den varade, vad hunden gjorde innan och hur snabbt den återhämtade sig. Notera om den såg svag ut innan den föll eller om kollapsen kom helt oväntat. En film som tagits på ett säkert sätt kan hjälpa till att beskriva händelsen för veterinären.

Ta med alla tidigare EKG- och Holtersvar och en aktuell läkemedelslista till undersökningarna. Berätta också om planerade tandingrepp eller andra narkoser. Försök inte framkalla en episod genom att låta hunden springa och experimentera inte själv med läkemedel som ändrar hjärtfrekvensen.

Följ efter inplanteringen av en pacemaker de skriftliga instruktionerna om vila och sårvård. Håll koll på svullnad, vätskning och rodnad vid operationsstället samt på förändringar i allmäntillståndet. Ha apparatens uppgifter och schemat för kontroller lätt tillgängliga. Berätta omedelbart om ny svaghet eller nya svimningar, även om en tid för programmering redan är bokad.

Vanliga frågor

Är långsamma hjärtslag alltid ett tecken på sjukdom?

En långsammare sinusrytm än vanligt kan vara helt normal, till exempel hos en vältränad hund. Betydelsen av sinusknutedysfunktion bedöms därför med EKG, symtom och möjliga bakomliggande sjukdomar; behandlingen grundas inte bara på en puls som räknats hemma.

Utesluter ett normalt EKG på kliniken sjukdom?

Rytmen kan vara normal under en kort registrering även när allvarliga pauser som kommer och går förekommer hemma. En längre Holter- eller händelseregistrering hjälper då till att koppla symtomet till den faktiska hjärtrytmen och ta reda på om sjukdom i sinusknutan orsakar svimningarna.

Behöver alla hundar en pacemaker?

Lindrig bradykardi utan symtom kräver oftast ingen omedelbar behandling. Upprepade medvetandeförluster eller ett otillräckligt svar på läkemedel kan dock leda till behandling med pacemaker. En planerad narkos och en särskilt långsam frekvens kan också påverka beslut om behandling för en hund som i övrigt saknar symtom.

Stoppar en pacemaker också för snabba rytmer?

En pacemaker förhindrar för långsamma perioder genom att ge saknade elektriska signaler till hjärtmuskeln, men tar inte nödvändigtvis bort alla snabba rytmrubbningar. Om episoderna med snabb rytm fortsätter kan läkemedel användas samtidigt med pacemakern.

Kan en hund leva ett vanligt liv med pacemaker?

Många hundar kan återfå en god funktion efter återhämtningen. Apparaten behöver ändå regelbundna kontroller för att batteri och inställningar ska kunna följas. Drag i halsen undviks genom att en sele används, och de inledande begränsningarna av motionen fortsätter enligt den behandlande veterinärens plan.