Blodets koagulationsrubbningar hos hund – symtom och behandling

Översikt

Normal koagulation börjar med att blodkärlen drar ihop sig, vilket minskar flödet vid skadan. Blodplättar fäster vid skadade kärlväggar och vid varandra och bildar en första plugg. Koagulationsproteiner skapar ett nätverk av fibrin som förstärker pluggen och fångar blodkroppar. När pluggen är stabil stoppar andra proteiner koagulationen och börjar till slut bryta ner levringen.

En rubbning kan innebära för få blodplättar, dåligt fungerande blodplättar eller otillräcklig aktivitet hos koagulationsproteinerna. Omvänt kan okontrollerad koagulation täppa till kärl och försämra organens cirkulation. Typen avgör om vården syftar till att stoppa blödning eller förebygga blodproppar.

Orsaker

Avvikande antal eller funktion hos blodplättarna

Trombocytopeni utvecklas när för få blodplättar bildas eller när för många förstörs eller förbrukas. Vid immunmedierad trombocytopeni förstör immunsystemet hundens egna blodplättar. Ibland angriper det också de celler i benmärgen som bildar blodplättar.

En infektion, ett läkemedel, en tumör eller en inflammatorisk sjukdom kan ligga bakom denna reaktion. Om ingen utlösande faktor hittas kallas tillståndet primärt. Benmärgssjukdomar kan också minska bildningen av blodplättar. Blödning kan förekomma med normalt antal blodplättar om funktionen är dålig.

Ärftlig brist, leversjukdom eller förgiftning

Vid von Willebrands sjukdom saknas eller fungerar det protein, vWF, som behövs för koagulationen dåligt. Hemofili A beror på brist på faktor VIII. Hemofili B beror på brist på faktor IX. Svår leversjukdom kan minska bildningen av flera koagulationsproteiner, eftersom de flesta bildas i levern.

Antikoagulerande råttgifter förhindrar aktiveringen av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna. En exponerad hund blöder ofta inte under de första 24 timmarna. Långverkande råttgift kan försämra koagulationsfaktorerna i 2–4 veckor och kortverkande gift i 7–10 dagar. Nedsatt fettupptag kan också orsaka K-vitaminbrist och koagulationsproblem. Tillstånd som minskar upptaget av K-vitamin är bland annat hindrat gallflöde och svårt nedsatt näringsupptag i tarmen.

Riskfaktorer

Svåra ärftliga faktorbrister ger ofta tecken före 6 månaders ålder. Bärare av hemofili är oftast tikar, medan drabbade patienter i allmänhet är hanar. Medelålders tikar, särskilt cocker spaniel, är överrepresenterade vid immunmedierad trombocytopeni.

Raser som är predisponerade för von Willebrands sjukdom typ 1 är bland annat dobermann och berner sennenhund. Typ 3 är känd hos raser som kooikerhondje, skotsk terrier och shetland sheepdog. Njur- och binjuresjukdomar och cancer kan i stället göra hunden benägen för blodproppar. En lindrig ärftlig blödningsbenägenhet kan visa sig först efter en skada eller operation.

Typiska symtom

Problem med blodplättarna orsakar ofta små blödningar i hud eller slemhinnor. Brist på koagulationsfaktorer kan i stället orsaka djupa blodutgjutningar eller fördröjd blödning.

• Små rödlila punktformiga blödningar syns på tandköttet eller i huden.
• Blåmärken uppstår lättare.
• Det blöder från näsan eller tandköttet.
• Urinen kan bli blodig.
• Blödning i tarmen kan ge svart, tjärliknande avföring.
• Ett injektionsställe eller operationssår blöder längre än väntat.
• Blödning i leder kan orsaka hälta.

Blodförlust kan också orsaka svaghet, blekhet och snabbare andning. Vissa hundar har ändå inga symtom trots mycket lågt antal blodplättar. En inre blödning kan bli uppenbar först när hundens tillstånd plötsligt försämras.

Komplikationer och följder

Blodförlust, blodproppar och DIC

Kraftig blodförlust kan orsaka anemi, brist på röda blodkroppar. Vid svåra koagulationsrubbningar kan en operation eller en mindre skada orsaka livshotande blödning. En blodpropp kan täppa till ett kärl och försämra det organ som kärlet försörjer.

Disseminerad intravasal koagulation, DIC, kan utvecklas efter tillstånd som sepsis, värmeslag eller svår skada. Först bildas för många små blodproppar som förbrukar blodplättar och koagulationsfaktorer. Senare kan samma patient blöda kraftigt, eftersom dessa har tagit slut.

Prognosen varierar med orsaken

Von Willebrands sjukdom kan inte botas. Ändå kan många drabbade hundar få en normal livslängd med lämplig vård. Vid svåra ärftliga faktorbrister kan en aktivitet under 1 % orsaka dödlig blödning vid födseln. Med en faktoraktivitet på 5–10 % vid hemofili A kan en hund undgå spontana blödningar men blöda längre efter en skada eller operation. Immunmedierad trombocytopeni kan återkomma under behandlingen eller när läkemedlen trappas ner. Vid DIC har den tidiga fasen med överdriven koagulation en bättre prognos än den etablerade fasen med svår blödning.

Undersökning hos veterinären

Blodplättar och koagulationstider bedöms separat

Ett blodstatus mäter blodplättarna och bedömer eventuell anemi. Ett lågt automatiskt räknat värde kan också vara ett fel, så resultatet kontrolleras.

Cavalier king charles spaniel kan ha en godartad ärftlig egenskap med stora blodplättar. Den uppskattas förekomma hos ungefär 30–50 % av rasen. Det låga antal som hör till den kräver i allmänhet ingen behandling utan tecken på blödning.

Risken för spontan blödning ökar särskilt under ungefär 30 000 blodplättar/µl. Vid isolerad trombocytopeni uppstår blödning i samband med ingrepp särskilt under 50 000/µl. Om blödning uppstår vid högre värden utreds andra samtidiga koagulationsavvikelser. Ett normalt antal utesluter inte nedsatt funktion hos blodplättarna.

PT och aPTT är blodprover som bedömer koagulationsfaktorernas funktion. Vid antikoagulerande råttgift förändras PT ofta före andra koagulationsprover. Vid leversjukdom kan ett resultat vara avvikande utan att direkt förutsäga hur svår blödningen blir.

Fortsatta undersökningar följer den misstänkta orsaken

Immunmedierad trombocytopeni diagnostiseras i allmänhet genom att andra orsaker till verkligt lågt antal utesluts. Test för antikroppar mot blodplättar avgör inte säkert diagnosen. Benmärgsprov behövs sällan för denna utredning.

Vid undersökning för von Willebrands sjukdom mäts halten av vWF i blodet. För vissa raser finns också gentester för en specifik form. Ett test för kooikerhondje måste identifiera rasens egen variant av typ 3. Normala PT och aPTT utesluter inte von Willebrands sjukdom.

Röntgen och ultraljud kan användas för att utreda inre blödning eller en bakomliggande sjukdom. Ett predisponerande tillstånd och minst 3 avvikande koagulationsparametrar talar för DIC. Viskoelastiska test mäter hur hela levringen bildas och hur stark den är, vilket hjälper till att skilja överdriven från otillräcklig koagulation.

Behandling

Stabilisering av en blödande patient och ersättning av det som saknas

Veterinären väljer behandling utifrån blödningens svårighetsgrad och den rubbning som har identifierats. Akut kraftig blodförlust kan kräva transfusion för stabilisering. Produkter med röda blodkroppar korrigerar anemi med symtom. Plasma kan ersätta saknade koagulationsfaktorer.

Svår blödning vid von Willebrands sjukdom kan behandlas med plasma eller kryoprecipitat, en koncentrerad blodprodukt. Desmopressin kan förbättra blödningskontrollen vid lindrig typ 1. Det används inte för att behandla von Willebrands sjukdom typ 3. Blödning vid hemofili kan kräva upprepade transfusioner av plasmaprodukter tills den är under kontroll.

Immunmedierad sjukdom och förgiftning kräver olika behandling

Vid immunmedierad trombocytopeni dämpar läkemedel angreppet på hundens egna blodplättar. De första läkemedlen är ofta glukokortikoider. Svåra eller återkommande fall kan också kräva andra immundämpande läkemedel. Nedtrappningen av läkemedlen och den tillhörande uppföljningen av blodplättarna kan bli långvarig.

Transfusion av blodplättar kan hjälpa vid livshotande blödning även om antalet inte normaliseras. Borttagning av mjälten övervägs bara vid återkommande fall eller fall som svarar dåligt.

Ordinerat vitamin K1 behandlar den rubbning som orsakas av antikoagulerande råttgift. En kraftigt blödande förgiftad patient kan också behöva blodprodukter. PT kontrolleras oftast igen 48 timmar efter att den första behandlingskuren har avslutats. Resultatet avgör om behandlingen har varit tillräcklig.

Blodproppar och DIC kräver behandling av den bakomliggande sjukdomen

Vid blodpropp behandlar vården orsaken och upprätthåller vävnadernas cirkulation. Veterinären kan välja läkemedel som förebygger nya blodproppar eller hjälper till att lösa upp dem. Att identifiera och behandla den utlösande sjukdomen är det viktigaste vid DIC. Antikoagulerande behandling kan användas i dess fas med överdriven koagulation.

När en patient med DIC blöder kraftigt inriktas vården på åtgärder som att ersätta koagulationsfaktorer med plasma. Vätska kan hjälpa till att upprätthålla en tillräcklig cirkulerande volym. Upprepade prover på blodplättar och koagulation följer effekten.

Förebyggande

Rasanpassade undersökningar och gentester styr aveln för att förebygga ärftlig blödningsbenägenhet. Vissa avelsriktlinjer för kooikerhondje kräver att vWD-status fastställs genom hundens egna eller förfädernas gentester. Ett gentest för von Willebrands sjukdom typ 1 finns för dobermann.

En hund med onormal blödning bör inte användas i avel. Parning av två bärare av samma svåra vWD-form undviks på grund av risken för drabbade valpar. Känd blödningsbenägenhet beaktas före en planerad operation. Läkemedel som försämrar koagulationen eller blodplättarnas funktion undviks hos hundar med blödningsrubbningar.

Viktigt för hundägare

Håll en blödande hund lugn och undvik situationer med risk för ytterligare skador. Följ tandkött, hud, avföring och urin för att upptäcka nya blödningar. Anteckna när det började och tidigare problem efter operationer eller injektioner.

Berätta om en diagnostiserad blödningsrubbning före tandvård eller ett annat ingrepp. Ta med uppgifter om aktuella läkemedel. Ta också med resultat från gentester i planeringen av vården.

Att symtomen saknas fastställer inte att antalet blodplättar eller koagulationen har normaliserats. Planerade blodkontroller behövs därför även om hunden verkar återställd.

Vanliga frågor

Kan min hund ha en koagulationsrubbning med normalt antal blodplättar?

Antalet kan vara normalt trots dålig funktion hos blodplättarna. Brist på koagulationsproteiner kan också orsaka blödning. Koagulationstider och test för von Willebrandfaktor kan därför behövas vid sidan av räkningen av blodplättar. PT och aPTT kan också vara normala vid von Willebrands sjukdom.

Betyder blåmärken och näsblod alltid förgiftning?

De kan till exempel förekomma vid immunmedierad trombocytopeni. Von Willebrands sjukdom kan orsaka liknande blödningar. Råttgift är en möjlighet, men blodprover och andra undersökningar skiljer orsakerna åt. Hos vissa patienter blir blödningen uppenbar först efter en skada eller operation.

Vilket antal blodplättar är farligt?

Risken för spontan blödning ökar oftast under ungefär 30 000/µl. Vissa hundar kan ändå sakna yttre symtom. Vid andra koagulationsavvikelser kan blödning uppstå vid högre värden och kräva fortsatt utredning.

Behandlar K-vitamin alla blödningsrubbningar hos hund?

Vitamin K1 behandlar rubbningar som beror på antikoagulerande råttgift. Immunmedierad trombocytopeni kräver i stället behandling riktad mot immunsystemet. Svår blödning vid von Willebrands sjukdom kräver ofta blodprodukter, så behandlingen måste motsvara den verkliga orsaken.

Kan en hund med en ärftlig blödningsrubbning leva normalt?

Många hundar med von Willebrands sjukdom kan få en normal livslängd med lämplig vård. Prognosen beror dock på formen och den tillhörande blödningsrisken. Inför planerade ingrepp förbereder man sig i förväg, inklusive nödvändiga blodprodukter. Läkemedel som förvärrar blödningsbenägenheten undviks.