Cushings sjukdom hos hund – symtom, prover och behandling

Översikt

Kortisol är ett livsviktigt hormon som deltar i regleringen av ämnesomsättningen, stressreaktionen och immunförsvaret. Det finns två binjurar, som ligger nära njurarna. Kortisol bildas i binjurebarken, körtelns yttre lager.

För stark kortisolaktivitet ändrar funktionen i flera organsystem samtidigt. Ett annat namn på tillståndet är hyperadrenokorticism, alltså överaktivitet i binjurebarken.

Strikt taget är Cushings syndrom samlingsnamnet på det tillstånd som uppstår av alla dessa orsaker. I exakt medicinskt språkbruk betyder Cushings sjukdom den hypofysberoende formen. I vardagligt språk används samma namn också för de andra formerna.

En binjuretumör kan vara antingen godartad eller elakartad. Spridning av binjuretumörer till andra organ har rapporterats i ungefär 14–50 % av fallen.

Orsaker

Hypofyshormonet ACTH styr normalt binjurarnas kortisolbildning. En tumör i hypofysen, oftast godartad, kan frisätta för mycket av detta signalhormon. Båda binjurarna förstoras som svar på den ständiga stimuleringen. Den hypofysberoende formen står för ungefär 80–85 % av de naturligt förekommande fallen.

En binjuretumör kan bilda kortisol oberoende av hypofysens styrning. Uppskattningar av andelen binjureberoende fall är 10–15 % eller 15–20 %. Den friska binjuren på motsatt sida kan då krympa eftersom utsöndringen av ACTH minskar.

En tredje orsak är långvarig behandling med kortison, vilket ger behandlingsorsakat Cushings syndrom. Ögon- och örondroppar för utvärtes bruk kan också vara en källa till hormonexponering. I den situationen kan hundens egen kortisolbildning vara minskad trots den höga samlade kortisoneffekten.

Riskfaktorer

Tillståndet diagnostiseras oftast hos medelålders och äldre hundar. Hypofysberoende sjukdom förekommer främst vid omkring 7–12 års ålder. Alla raser kan dock drabbas.

Den hypofysberoende formen ses särskilt hos små raser som pudel, tax och yorkshireterrier. Den binjureberoende formen är förhållandevis vanligare hos större hundar.

Fynden om könets betydelse är motstridiga. I vissa studier var ungefär 75 % av de drabbade hundarna tikar, men andra studier fann inget samband.

Den rapporterade medianvikten för hundar med binjureberoende sjukdom är 18–20 kilo. Det är ingen lägsta vikt som krävs för att sjukdomen ska uppstå.

Fram till augusti 2023 hade en rasklubbs avelskommitté fått rapporter om 39 finska lapphundar med Cushings sjukdom. Antalet rapporterade fall är ingen siffra för hur vanlig sjukdomen är i hela rasen.

Typiska symtom

En kombination av tecken väcker misstanke, men prover behövs för att skilja ut andra tillstånd med liknande symtom. Förändringar som du kan märka hemma är:

• Ökat drickande och större urinmängder.
• Hunden kissar inne eller behöver gå ut på natten.
• Ständig hunger och ett mer målmedvetet letande efter mat.
• Mer flämtande än vanligt och sämre tålighet för värme.
• En tydligt rund, hängande buk.
• Förlust av muskler och svaghet.
• Glesare päls på båda sidor, särskilt på flankerna och svansen.
• Tunn eller mörkare hud och fler pormaskar än vanligt.
• Sår som läker långsamt eller upprepade hudinfektioner.

Ökat drickande och urinering förekommer hos ungefär 80–90 % av patienterna. Hårda kalkavlagringar kan också bildas i huden. Kräkningar och diarré är inga vanliga direkta tecken på för mycket kortisol.

Komplikationer och följder

För mycket kortisol kan höra ihop med urinvägs- och hudinfektioner. En urinodling kan visa infektion även när inga vita blodkroppar syns i urinen. Blodtrycket kan också stiga. Ungefär 10 % av hundarna med Cushings har också diabetes.

Möjliga allvarliga följdproblem är blodproppar och mukocele i gallblåsan, en ansamling av slem i gallblåsan. En växande hypofystumör kan trycka på hjärnvävnaden och ge neurologiska symtom.

Med läkemedelsbehandling av den hypofysberoende formen är den genomsnittliga överlevnaden ungefär 2–2,5 år. Efter operation av hypofysen eller strålbehandling är genomsnittet ungefär 2–5 år. Siffrorna beskriver grupper av patienter och inte den tid en enskild hund har kvar.

Den genomsnittliga överlevnaden efter operation av en binjuretumör rapporteras vara 1,5–4 år. Med läkemedel är motsvarande genomsnitt ungefär ett år. Uppskattningar av dödligheten i samband med operation är 10–25 %, även om siffror på 14–60 % också har rapporterats för dödlighet inom en månad. Bedömningen av operationsrisken tar hänsyn till tumörens storlek och hundens andra sjukdomar.

Undersökning hos veterinären

Veterinären väger samman symtomhistorik, klinisk undersökning, grundläggande laboratorieprover och resultat av hormonprover. Tidigare kortisonprodukter gås igenom, inklusive ögon- och örondroppar. Blodprover bedömer blodcellerna och de inre organens funktion. Ett urinprov kontrolleras med avseende på koncentration och möjliga tecken på infektion.

Ett förhöjt leverenzym ALP är ett vanligt fynd hos hundar. Hos en hund utan symtom betyder detta ensamt inte att hormonprover för Cushings behövs. En annan akut sjukdom och stress kan förvränga provsvaren. Provtagningen kan skjutas upp i minst 2–4 veckor efter att en akut sjukdom har blivit bättre.

Ett vanligt förstahandstest är dexametasonhämningstest med låg dos, LDDST. Kortisol mäts i början och fyra och åtta timmar efter att testämnet har getts. Testet undersöker hur väl den mekanism som hämmar kortisolbildningen fungerar.

ACTH-stimuleringstestet är särskilt användbart för att utreda den behandlingsorsakade formen och följa behandlingens säkerhet. Resultatet kan dock vara normalt vid binjuretumörer: andelar falskt negativa svar på upp till 41 %, eller nästan 50 %, har rapporterats.

En låg kvot mellan kortisol och kreatinin i urinen gör Cushings mycket osannolikt. Ett högt resultat kräver fler prover för att bekräfta diagnosen. Provet samlas helst in hemma, eftersom stress på kliniken kan höja kvoten.

Ultraljud av buken bedömer binjurarnas och andra bukorgans uppbyggnad. Koncentrationen av ACTH i blodet hjälper till att skilja hypofysberoende från binjureberoende sjukdom. Datortomografi eller magnetkamera av hjärnan kan behövas för att bedöma en hypofystumör.

Partiell hämning av kortisolet vid LDDST kan visa att sjukdomen är hypofysberoende. Utebliven hämning bevisar dock inte att det finns en binjuretumör. Upp till 35 % av de hypofysberoende fallen kan inte skiljas ut på detta sätt.

Ett hormonprov kan behöva upprepas om svaret är oklart och symtomen kvarstår. I ett gränsfall kan LDDST upprepas efter 2–3 månader om misstanken fortfarande är stark. Datortomografi av buken behövs också oftast när en operation av en binjuretumör planeras.

Urinodling hjälper till att påvisa bakterieinfektion och vid behov välja ett lämpligt antimikrobiellt läkemedel. Mätning av protein i urinen kompletterar bedömningen av njurarnas hälsa. Röntgen av bröstkorgen kan tas om hunden har andningssymtom.

Behandling

Veterinären ordinerar behandling och justerar läkemedlen utifrån uppföljningsresultaten. Behandlingen syftar till att minska de symtom och komplikationer som hör ihop med sjukdomen. Samtidiga sjukdomar behandlas för sig.

Trilostan minskar binjurarnas kortisolbildning. Det används vid både hypofysberoende och binjureberoende sjukdom. Läkemedlet kan kontrollera symtomen, men tumören finns kvar. Medicineringen är oftast livslång.

Förstahandsbehandlingen vid en binjuretumör, när det är möjligt, är kirurgisk borttagning. Tillfällig ersättning av kortisol kan behövas efteråt. Kirurgisk borttagning av hypofysen är ett annat behandlingsalternativ. Strålbehandling kan användas vid en stor hypofystumör som ger neurologiska symtom.

För kraftig hämning av hormonbildningen kan ge farlig binjurebarksvikt. Trilostan kan i sällsynta fall ge bestående skador på binjurarna. Hundens aptit, pigghet och andra tecken bedöms därför tillsammans med kortisolmätningarna.

Den första kontrollen görs ofta ungefär tio dagar eller två veckor efter att behandlingen startat. När behandlingen är stabil görs senare kontroller oftast var 3–6:e månad. Det finns inget enskilt uppföljningsprogram som passar alla hundar. Många allmänna symtom blir bättre inom några veckor, men hudens och pälsens återhämtning tar ofta månader.

Efter borttagning av hypofysen kan både sköldkörtelhormon och kortisol behöva ersättas. Operationen kan också störa utsöndringen av vasopressin, det hormon som reglerar vattenbalansen. Läkemedel som hämmar kortisolbildningen kan fortfarande behövas i flera månader efter strålbehandling.

Vid uppföljande kontroller bedöms också blodvärden för de inre organen och saltbalansen vid behov. Resultatet av ACTH-testet speglar inte alltid direkt hur väl symtomen är kontrollerade. Mängden läkemedel ändras därför inte utifrån en enda mätning.

Läkemedelsbehandling förbättrar symtomen hos ungefär 90 % av patienterna. Alla hudförändringar går dock inte alltid tillbaka helt. Ungefär 80 % av hundarna uppnår remission efter borttagning av hypofysen. Återfall har rapporterats hos ungefär 11 % av hundarna som genomgått denna operation.

Förebyggande

Naturligt förekommande Cushings kan inte förebyggas med åtgärder hemma. Risken med kortisonbehandling minskas genom att den lägsta effektiva behandling som veterinären väljer används. Långvarig kortisonbehandling kan ändå vara nödvändig för att behandla en annan sjukdom.

Sluta inte tvärt med kortison på eget initiativ. Vid behandlingsorsakat Cushings syndrom kan medicineringen trappas ned gradvis enligt veterinärens plan om den ursprungliga sjukdomen tillåter det.

Vissa rasklubbars riktlinjer för finsk lapphund rekommenderar att en drabbad hund, dess avkomma, föräldrar och helsyskon utesluts från avel. Rekommendationen gäller avelsval inom den rasen och betyder inte att alla nära släktingar kommer att få sjukdomen.

Viktigt för hundägare

Se till att hunden alltid har tillgång till vatten trots den ökade urineringen. Ge hunden tillräckligt många tillfällen att gå ut och göra sina behov. Drickandet minskar inte direkt hos alla hundar efter att behandlingen har börjat.

Anteckna vattenförbrukningen under 24 timmar, till exempel varannan vecka eller varje vecka, med samma skål och samma mätmetod. Anteckna också förändringar i aptit, urinering, flämtande och motionslust. Dessa iakttagelser hjälper veterinären att bedöma svaret på behandlingen tillsammans med laboratorieresultaten.

Gå på de överenskomna återbesöken även när hunden verkar må bra. Blodprover kontrollerar att behandlingen inte har sänkt kortisolet för mycket. Spara skriftliga instruktioner om vad du ska göra om hunden börjar kräkas, får diarré eller tappar aptiten.

Vanliga frågor

Är Cushings sjukdom samma sak som en binjuretumör?

Inte alltid: de flesta naturligt förekommande fall är hypofysberoende. I dessa fall stimulerar en tumör som hör ihop med hjärnan binjurarna via en hormonsignal. En binjuretumör ger en annan form, där tumören själv frisätter kortisol. Att skilja formerna åt är särskilt viktigt när operation övervägs.

Kan ett vanligt blodprov visa Cushings?

Ett vanligt blodprov kan visa förändringar som passar med tillståndet, som förhöjt ALP. För diagnosen krävs också bedömning av symtomen och ett lämpligt hormonprov. Stress på kliniken eller en annan samtidig sjukdom kan också ge ett falskt positivt svar på hormonprovet.

Botar läkemedlen Cushings helt?

Läkemedlen minskar överskottet av kortisol och kan förbättra hundens livskvalitet. De tar dock inte bort den bakomliggande tumören. Att ta bort en binjuretumör kan i vissa fall bota sjukdomen. Valet av behandling beror bland annat på operationsrisker och hundens andra sjukdomar.

Kan jag begränsa vattnet för en hund som dricker mycket?

Nej: en hund med Cushings måste ha fri tillgång till dricksvatten. Erbjud tätare, lugna tillfällen att gå ut om urinmängden tydligt har ökat. Att mäta vattenförbrukningen hjälper till att följa behandlingen, men gör det utan att ta bort hundens tillgång till vatten.

Vad ska jag göra om min hund börjar kräkas medan den får trilostan?

Kontakta veterinär och vänta med nästa dos trilostan tills du har fått instruktioner. Kräkningar kan vara en biverkning av läkemedlet. Behandlingen kan också sänka kortisolet till en farligt låg nivå, så följ inte en tydligt sjuk hund hemma i väntan på nästa rutinkontroll.