Diabetisk ketoacidos hos hund – symtom och behandling

Översikt

Diabetes mellitus stör utnyttjandet av glukos när insulinet är otillräckligt eller dess effekter i vävnaderna är nedsatta. Ketoacidos kombinerar insulinbrist, ökade ketoner och metabol acidos. Att ketoner hittas i urinen visar inte i sig att kroppen har blivit sur. Diabetisk ketos ensam innebär ingen acidos.

I en studie av 127 hundar med DKA fick 65 % sin första diabetesdiagnos under samma episod. Hundar som redan får insulin kan också få DKA. Behandlingen syftar till att korrigera hela den metabola krisen, inte bara sänka blodsockervärdet.

Orsaker

Energibrist startar ketonproduktionen

Insulinbrist minskar glukosets inträde i cellerna. Mer fria fettsyror frisätts också från fettvävnaden. Levern använder dem för att bilda ketoner. En för stor ketonbelastning gör kroppen sur.

Hormoner som motverkar insulin, som glukagon, kortisol och katekolaminer, kan förstärka problemet. Levern bildar mer glukos medan vävnadernas utnyttjande är försämrat. Blodet kan därför innehålla rikligt med glukos medan kroppen använder fettreserverna som alternativ energi.

Vatten och salter förloras med urinen

Glukos i urinen ökar vätskeförlusten och ger osmotisk diures. Natrium och andra salter förloras också. Uttorkningen kan utvecklas till minskad cirkulerande blodvolym, hypovolemi. Dålig cirkulation i vävnaderna kan öka ansamlingen av mjölksyra och förvärra acidosen.

Insulinbrist förändrar också fördelningen av kalium mellan cellernas insida och utsida. En enskild koncentration i blodet speglar därför inte direkt kroppens totala kaliumförråd.

Högt blodsocker drar ut vatten ur cellerna till utrymmet utanför cellerna. Denna förflyttning kan späda ut det uppmätta natriumvärdet i blodet. Tolkningen av natrium tar därför hänsyn till samtidigt blodsocker.

Minskat intag, kräkningar, diarré och ökade förluster med urinen kan bidra till magnesiumbrist.

Riskfaktorer

Obehandlad eller dåligt kontrollerad diabetes gör hunden benägen att få ketoacidos. Samtidig sjukdom kan öka insulinbehovet eller minska insulinets effekter. Vanliga bidragande sjukdomar är bland annat bukspottkörtelinflammation, urinvägsinfektion eller annan infektion, överproduktion av kortisol och njursjukdom.

Glukokortikoider och gestagener kan minska känsligheten för insulin. Hormonfasen efter löpet hos en okastrerad tik kan innebära svår insulinresistens. Livmoderinflammation utreds också vid behov hos en tik som mår dåligt. Risken för DKA bedöms utifrån hur diabetesen sköts och andra sjukdomar: den allmänna mottagligheten för diabetes kan inte fastställa en gemensam ras- eller könsrisk för alla DKA-patienter.

En jämförelse av behandlingar omfattade 24 DKA-episoder hos 23 hundar, eftersom en hund fick ett återfall. Medianåldern var 10 år, med en spridning på 5–15 år. Det är åldersfördelningen i en liten behandlingsstudie, inte debutåldern hos alla hundar.

Typiska symtom

Vanliga diabetestecken kan föregå krisen.

• Hunden dricker och kissar mer än tidigare.
• Vikten sjunker trots god eller ökad aptit.
• Aptiten minskar när allmäntillståndet försämras.
• Hunden kräks.
• Hunden är trött, dämpad eller tydligt svag.
• Uttorkningen kan vara kraftig.
• Andedräkten kan lukta ovanligt sött.

Ett svårt hyperosmolärt tillstånd kan innebära medvetslöshet. Tecknen kan likna en annan diabeteskris, så undersökningar bekräftar orsaken.

I studien med 24 episoder rapporterades dålig aptit i 18/24 fall, eller 75 %. Kräkningar förekom i 13/24, eller 54,1 %. Trötthet förekom i 17/24, eller 70,8 %. DKA hos hund kan också innebära buksmärta och förändrat medvetande.

Komplikationer och följder

DKA kan ge kraftig uttorkning, hypovolemi och förhöjda njurvärden i blodet. Svår kaliumbrist kan störa hjärtats elektriska aktivitet. För mycket kalium kan också ge överledningsrubbningar. Kalium kan förändras snabbt under behandlingen, eftersom insulin flyttar in det i cellerna. Behandlingen kan också ge hypoglykemi, det vill säga för lågt blodsocker.

Den lilla behandlingsstudien jämförde grupper med 11 och 13 behandlingsepisoder av DKA. Tjugo episoder slutade med utskrivning. Dödsfall och avlivningar gällde bland annat sepsis, bukspottkörtelinflammation och svår njursjukdom. Att hitta bakomliggande sjukdomar ingår därför i behandlingen av krisen.

Den sammanlagda andelen sjukhusvårdade hundar och katter med DKA som skrivs ut har uppskattats till 60–70 %. Denna sammanlagda uppskattning och den lilla studien på hundar förutsäger inte en enskild patients utfall.

I samma jämförelse uppstod tillfällig kaliumbrist under insulinbehandlingen i 81,8 % och 76,9 % av gruppernas fall. Inga kliniska tecken som kunde tillskrivas lågt kalium sågs i dessa fall. Att synliga tecken saknas visar alltså inte att kaliumvärdet är normalt.

Undersökning hos veterinären

Högt blodsocker är inte hela diagnosen

Utredningen bekräftar diabetes och bedömer ketoner och acidos. Blodgasanalys mäter blodets surhetsgrad och syra–basbalans. Enligt ALIVE-definitionen innebär metabol acidos ett pH i blodet under 7,35 och minskat bikarbonat. Misstänkt DKA tas på allvar även om blodgasmätning inte finns tillgänglig direkt.

Betahydroxibutyrat i blodet, BHB, hjälper till att upptäcka ketos tidigt. Vanliga ketonstickor för urin mäter acetoacetat. De mäter inte BHB på samma sätt som ett ketontest i blodet. En negativ urinsticka utesluter därför inte ketoacidos när tecken och andra fynd talar för misstanken. Förändringar syns snabbare i ketonerna i blodet än i urinen.

Salter och bakomliggande sjukdomar

Blodproverna omfattar kalium, natrium, fosfat och magnesium. Blodstatus och organprover hjälper till att bedöma inflammation och organfunktion. Urinen bedöms för möjlig infektion förutom glukos och ketoner. Odling behövs särskilt om tecken eller sediment tyder på urinvägsinfektion. Ett bakteriefynd utan symtom kräver inte alltid antibiotika.

Tecknen kan föranleda ett bukspottkörtelspecifikt lipastest för bukspottkörtelinflammation. Ultraljud och röntgen kan hjälpa till att hitta andra sjukdomar. Ökade vita blodkroppar kan förekomma vid svår acidos och tyder inte alltid på bakterieinfektion.

Behandling

Vätska och insulin kompletterar varandra

DKA behandlas på sjukhus eller en enhet med motsvarande övervakning. Att korrigera hypovolemi, alltså otillräcklig cirkulerande volym, är ett tidigt mål. Dropp i en ven stöder vävnadernas cirkulation och korrigerar uttorkningen. Insulin behövs för att kontrollera glukosomsättningen och ketonproduktionen. Veterinären planerar behandlingen och läkemedlen; ändra inte doser hemma för att rätta till en kris.

Behandlingen följer förlusten av salter och hur de flyttar tillbaka in i cellerna. Tillskott av kalium och andra salter anpassas efter upprepade mätningar. Acidosen korrigeras oftast med vätska och insulin när cirkulationen återhämtar sig och ketonerna minskar. Bikarbonat övervägs bara i utvalda svåra situationer. Underlaget för att använda det hos djur är begränsat.

Övervakningen fortsätter efter att blodsockret sjunkit

Blodsockret kontrolleras oftast var 1–2 timme i början. Kalium, natrium och blodgaser kan följas var 4–6 timme. Ketoner kan följas var 4–8 timme på sjukhuset. Hur ofta mätningarna görs anpassas efter tillstånd och fynd. Ett för snabbt fall i blodsockret kan innebära risk för svullnad i hjärnan och neurologiska tecken.

I grupperna med 11 och 13 episoder var mediantiden tills DKA hävts 17,5 och 23,5 timmar. För de 20 episoder som slutade med utskrivning var mediantiden på sjukhus dock 147 och 144 timmar. Vårdtiden skilde sig inte nämnvärt mellan grupperna. Att den metabola krisen har korrigerats betyder alltså inte att hunden genast är redo att skrivas ut.

Utskrivning övervägs när hunden i övrigt mår bra och äter och dricker själv. Övergången till vanligt insulin under huden sker också före utskrivningen. Samtidig bukspottkörtelinflammation eller infektion behöver sin egen behandling.

I samma jämförelse var mediantiden tills det kraftigt förhöjda blodsockret normaliserats 5 timmar i båda grupperna. Kraftigt förhöjt blodsocker kan alltså normaliseras innan DKA har korrigerats helt. Fosfat flyttar också in i cellerna när insulinet börjar verka, vilket kan sänka fosfatvärdet i blodet. Vid riklig vätskebehandling följs urinmängden och tecken på vätskeöverbelastning. Vätskemängderna anpassas efter förlusterna och det kliniska förloppet.

En urinkateter kan vid behov göra det möjligt att mäta urinmängden exakt även hos en svag patient.

Förebyggande

Att förebygga återfall syftar till stabil diabeteskontroll och behandling av sjukdomar som ökar risken. Att insulin finns tillgängligt och används på rätt sätt är centrala mål i diabetesbehandlingen. Urinvägsinfektion, bukspottkörtelinflammation och andra sjukdomar som ger insulinresistens utreds om en tidigare stabil diabetes blir svår att kontrollera.

Vid hormonell störning vid diabetes efter löpet minskar borttagning av äggstockarna effekterna av tillväxthormon. Insulinbehovet kan förändras snabbt efteråt, vilket kräver noggrann uppföljning. Beslutet om operation och tidpunkten anpassas efter den enskilda tiken.

Diabeteskontrollen bedöms utifrån tecken, viktutveckling och vid behov en blodsockerkurva, en glukossensor eller mätning av fruktosamin.

Viktigt för hundägare

För skriftliga anteckningar om insulingivning, aptit, drickande och urinering. Ta med insulinpreparatet, injektionshjälpmedlet och hemmavärdena till akutkliniken. Berätta om missade injektioner, svårigheter att ge insulinet och nya läkemedel. För en okastrerad tik, berätta när hon senast löpte.

Kom i förväg överens om en individuell plan för när hunden vägrar äta, kräks eller en injektion misslyckas. Gissa inte en extra dos i en osäker situation. Sök vård snabbt när hunden försämras. Vid utskrivningen, stäm av utfodring, läkemedelsgivning, eventuell ketonkontroll hemma och tidpunkten för uppföljning. Be också om tydliga anvisningar om tecken som kräver ny akut bedömning direkt. Trots ett bra värde avgör en sjuk hunds samlade tillstånd hur brådskande det är.

Vanliga frågor

Kan ketoacidos vara det första tecknet på diabetes?

Diabetes kan diagnostiseras först under ketoacidos. Det gällde 65 % i en studie av 127 hundar med DKA. Tidigare ökad törst, urinering eller viktminskning kan ha gått obemärkt förbi, så en svårt sjuk hund utreds även utan tidigare diabetesdiagnos.

Visar ketoner i urinen alltid ketoacidos?

Ketonuri, ketoner i urinen, bekräftar inte i sig ketoacidos. DKA kräver också en bedömning av kroppens syra–basbalans. En sjuk hund med diabetes och ketos behandlas dock som misstänkt DKA även om blodgasanalys inte är möjlig direkt.

Kan man lita på en negativ urinsticka?

En vanlig urinsticka påvisar acetoacetat, medan en ketonmätare för blod mäter betahydroxibutyrat. BHB i blodet kan därför upptäcka ketos tidigare. Ett negativt urinresultat upphäver inte en stark klinisk misstanke. Vänta inte med att söka vård för en sjuk hund bara utifrån resultatet på en sticka.

Varför fortsätter behandlingen efter att blodsockret har sjunkit?

Behandlingen av DKA korrigerar samtidigt ketonansamling, surhet, uttorkning och saltrubbningar. Insulin flyttar in kalium i cellerna, så nivåerna behöver följas även under behandlingen. Ett enda bra blodsockervärde visar därför inte att hela krisen är över.

Kan en hund som redan får insulin få ketoacidos?

DKA kan uppstå hos en behandlad hund med diabetes. Samtidig bukspottkörtelinflammation, infektion eller hormonsjukdom kan försämra insulinets effekter. Kräkningar eller vägran att äta behöver därför bedömas snabbt, och eventuella ändringar av insulinet följer veterinärens individuella anvisningar.