Ektopisk urinledare hos hund – urinläckage och behandling

Översikt

En urinledare för urin från en njure till urinblåsan. Vid ektopi ligger dess mynning längre bak än vanligt. Urinen kan gå direkt till urinröret eller, hos tikar, till slidan. Den avvikande mynningen kan gå förbi den slutmuskelmekanism som behövs för kontinens.

En eller båda urinledarna kan vara drabbade. Avvikande mynningar för båda urinledarna har beskrivits i ungefär 25 % av fallen. Den rapporterade förekomsten hos hund är 0,016–0,045 %. Tillståndet kan dock innebära mer än urinläckage, eftersom avvikelser i njurar eller andra delar av urinvägarna kan förekomma samtidigt.

En del hundar förblir kontinenta trots den avvikande strukturen. En vidgad urinledare eller njurbäcken kan då hittas av en slump.

Orsaker

Defekten uppstår under urinvägarnas utveckling före födseln. En intramural urinledare ansluter till urinblåsan men fortsätter för långt under slemhinnan i väggen. Den mynnar sedan på fel ställe nära urinblåsans hals eller längre bak. Mer än 95 % av de ektopiska urinledarna hos hund går inne i väggen.

En extramural urinledare går utanför urinblåsans vägg och går förbi urinblåsan. Förutom förloppet kan den avvikande mynningen ligga inne i eller utanför urinblåsan. En urinledare kan också ha flera mynningar. Ibland fortsätter en extra gren bakåt från en urinledare som annars mynnar normalt i urinblåsan.

Normala mynningar för urinledarna ligger i främre delen av urinblåsans trigonum. En normal urinledare går bara en kort sträcka under slemhinnan innan den mynnar i urinblåsan. Urinrörets slutmuskelmekanism innehåller både glatt och tvärstrimmig muskulatur.

Riskfaktorer

Avvikelsen diagnostiseras oftast vid 3–6 månaders ålder. Tikar diagnostiseras oftare än hanar. Det kan delvis bero på att inkontinens är lättare att upptäcka hos tikar. Hos hanar kan symtomen börja först i vuxen ålder.

Tillståndet förekommer till exempel oftare hos labrador retriever, golden retriever och siberian husky. Entlebucher sennenhund, dvärgpudel och toypudel samt west highland white terrier är också benägna. Utvecklingsstörningen har en ärftlig grund. Vuxen ålder ensam utesluter därför inte en medfödd orsak till inkontinens.

I en fallserie med hanar var medianåldern när inkontinensen började 6,5 månader, med en spridning från 1,5 månader till 7 år.

Typiska symtom

Hemma kan du märka:

• Ofrivilligt urindropp eller urinläckage.

• En valp som inte förblir torr trots träning i rumsrenhet.

• Blött liggunderlag efter sömn eller vila.

• Läckage vid rörelse eller lek.

• Återkommande urinvägsinfektioner.

• Irritation av urin kring vulvan.

Droppandet kan vara konstant eller periodvis. Hunden kan ändå kissa med en normal stråle utomhus. Normal urinering tar därför inte bort behovet av att utreda ofrivilligt läckage. En samtidig urinvägsinfektion kan ge tätare urinering.

Urinvägsinfektion kan också ge blod i urinen. Urineringen kan bli smärtsam.

Ständig irritation av urin kan också inflammera slidans slemhinna.

Komplikationer och följder

Samma hund kan ha njurdysplasi, en utvecklingsstörning i njuren. Njurbäckenet kan bli kraftigt vidgat, hydronefros. En vidgad urinledare kallas hydrouretär. Urinledarens nedre ände kan bilda en cystisk utvidgning, ureterocele.

Svaghet i urinrörets slutmuskelmekanism förekommer enligt uppskattningar hos 47–67 % av tikar med ektopiska urinledare. Det kan förklara kvarstående inkontinens efter en lyckad strukturell korrigering. Urin kan läcka ut i buken efter operationen. Det reparerade stället kan också bli trängre. Urinvägsinfektion kan också uppstå efter korrigeringen.

Bland tikar har 47–72 % blivit kontinenta efter enbart endoskopisk ablation. Läkemedel eller annan tilläggsbehandling har ökat andelen kontinenta till 77–82 %. Av 14 inkontinenta hanar blev 11, eller 79 %, helt kontinenta med enbart laserbehandling. Den mediana uppföljningstiden hos hanar var 1 789 dagar, med en spridning på 98–3 560 dagar.

Vidgat njurbäcken har också hittats hos kontinenta hanar. Dessa hundar har också haft en förträngning av urinledarens mynning.

En konstgjord slutmuskel kan ge en förträngning av urinröret som kräver att anordningen tas bort. Bakteriell biofilm på ett kirurgiskt implantat kan öka risken för infektion.

Undersökning hos veterinären

Sjukhistoria och utredning av andra orsaker

Veterinären tar reda på om läckaget är ofrivilligt eller om hunden medvetet kissar på olämpliga ställen. Åldern vid debuten hjälper till att bedöma en medfödd defekt. Tidpunkten, vid vila eller aktivitet, styr också utredningen. Att iaktta urinstrålen eller en video av den ingår i den första bedömningen.

Urinblåsans storlek bedöms före och efter urineringen. En stor kvarvarande volym tyder på ett problem med tömningen av urinblåsan. Residualurinen bör mätas inom 10 minuter efter urineringen. En hane kan behöva flera avslappnade försök att kissa före bedömningen.

Urinprov och bakterieodling ingår i utredningen av inkontinens. Ett prov som tyder på infektion kan vid behov också resistensbestämmas. Blodprover kan omfatta blodstatus och blodkemi för att bedöma organfunktionen. Den allmänna undersökningen bedömer också de yttre könsorganens uppbyggnad.

Hos tikar kontrolleras också hudinflammation och hudveck kring vulvan. Den neurologiska undersökningen bedömer bland annat gång och ryggsmärta. Den letar också efter neurologiska orsaker till störd urinering. Ultraljud kan bedöma residualurinen utan att en kateter läggs in.

Bilddiagnostik och endoskopi

Ultraljud hjälper till att bedöma njurarnas uppbyggnad och vidgning av urinledarna. Det kan också följa urinstrålarna från urinledarna in i urinblåsan. Den rapporterade sensitiviteten jämfört med cystoskopi har varit 87,8–93,6 %. Specificiteten, andelen normala strukturer som identifierats korrekt, har varit 86,2–100 %.

Ultraljud utsätter inte hunden för joniserande strålning.

Ultraljud utesluter inte helt en ektopisk urinledare när symtomen talar för det. Undersökarens erfarenhet påverkar hur väl diagnosen lyckas. Rörelser kan göra urinstrålarna svåra att lokalisera, så lätt sedering behövs ofta. En stråle som saknas kan också ha en teknisk förklaring.

Datortomografi med kontrast visar urinvägarnas strukturer i tre dimensioner. Njurfunktionen bedöms innan kontrast ges i en ven. Datortomografi görs under sedering eller narkos. Den skiljer dock inte alltid ut varje avvikande gren eller mynning.

Cystoskopi undersöker urinblåsan och urinröret med endoskop under narkos. Den visar mynningar och avvikande slemhinneområden i detalj. Bilddiagnostik behövs ändå för att bedöma njurarna och de övre urinvägarna. Mycket liten storlek kan begränsa endoskopin.

Alla utredningar av ektopisk urinledare behöver inte datortomografi. Vid endoskopi måste den verkliga mynningen skiljas från extra sidomynningar.

Behandling

Korrigering av den avvikande mynningen

Veterinären väljer korrigering utifrån urinledarens förlopp. Läkemedel korrigerar inte dess avvikande mynning. Endoskopisk ablation är förstahandsbehandlingen vid en intramural urinledare. Den avvikande väggen öppnas så att urinen kommer in i urinblåsan på rätt ställe.

Korrigeringen kan göras med laser eller elektrokauterisering. Diagnos och behandling kan ofta göras under samma narkos. En extramural urinledare flyttas i stället kirurgiskt så att den mynnar i urinblåsan. Borttagning av en svårt skadad njure och urinledare övervägs bara om den andra njuren fungerar normalt.

I vissa fall kombineras genomlysning med endoskopi för att bekräfta förloppet. En kateter i urinledaren kan hjälpa till att hitta rätt väg och förbättra säkerheten. Om den nya mynningen fortfarande ligger utanför urinblåsan kan läckaget fortsätta.

Den genomsnittliga tiden för ingreppet hos hanar var 82 minuter, med en spridning på 47–182 minuter. Det omfattade diagnostisk endoskopi, att en åtkomstväg skapades vid mellangården och själva laserablationen.

Kvarstående läckage och uppföljning

Kvarstående svaghet i slutmuskeln kan behandlas med läkemedel som stöder dess funktion. I svåra fall kan injektioner som gör urinrörets vägg fylligare övervägas. En justerbar konstgjord slutmuskel för urinröret är en annan möjlig tilläggsbehandling. Urinprover och odlingar följs upprepade gånger efter korrigeringen.

Efter öppen bukoperation begränsas motionen oftast i 2 veckor. Normal rörelse kan återupptas tidigare efter endoskopisk korrigering. Lätt smärta vid urinering kan förekomma i 1–3 dagar efter endoskopi. Lite blod i urinen av irritation i slemhinnan kan förekomma under samma period.

En del hundar behöver övervakas på sjukhus över natten efter ingreppet.

De ultraljudskontroller som fanns i fallserien med hanar gjordes minst 6 veckor efter behandlingen. Vidgningen av njurbäckenet minskade i 10 av 14 njurar under uppföljningen av hanar. Av de vidgade urinledarna minskade 12/17 i storlek. Vidgningen försvinner dock kanske inte helt ens efter en lyckad avlastning.

Förebyggande

En medfödd avvikelse i urinledaren finns redan vid födseln. Ultraljudsscreening av avelshundar har visat nytta i en känslig population av entlebucher sennenhund. Att utesluta hundar från avel på grund av en mynning utanför urinblåsan eller symtom som talar för det minskade defekten i senare generationer. Eftersom en del hundar saknar symtom visar kontinens ensam inte att urinvägarnas anatomi är normal.

Urinen testas före korrigerande ingrepp i urinvägarna för att bedöma infektionsrisken. Antibiotika väljs vid behov utifrån resultaten från odling och resistensbestämning.

Ett bakteriefynd utan symtom kräver oftast inte antibiotika. Tiden före ett ingrepp i urinvägarna är dock ett undantag.

Viktigt för hundägare

Anteckna när urinen läcker och vad hunden gör vid tillfället. En video av normal urinering kan hjälpa veterinären att bedöma den. Nämn om droppandet förekom före kastrationen. Beskriv också om hunden kan tömma urinblåsan med en normal stråle.

Efter korrigeringen, följ läckaget separat från förmågan att kissa. Ett öppet operationssår behöver skötas tillsammans med begränsad motion. Upprepat droppande efter korrigeringen kan kräva ytterligare behandling av slutmuskeln. Kontroller av urinprover är fortfarande en del av uppföljningen efter den strukturella korrigeringen.

Vanliga frågor

Kan en valp kissa normalt trots en ektopisk urinledare?

Ja, särskilt om bara en urinledare mynnar på fel ställe. Hunden kan kissa med en normal stråle utomhus och ändå droppa ofrivilligt. Ihållande blöthet i vila eller vid rörelse är därför en viktig del av sjukhistorien.

Räcker ultraljud för diagnosen?

Ultraljud är användbart för att bedöma njurarna och resten av urinvägarna. Det kan dock inte utesluta alla ektopiska urinledare. Endoskopi visar urinledarnas mynningar mer exakt än andra metoder. En intramural urinledare kan korrigeras med laser samtidigt.

Kan läkemedel korrigera den avvikande mynningen?

Läkemedel förändrar inte urinledarens medfödda förlopp. Strukturell korrigering görs med endoskopi eller kirurgi beroende på förloppet. Läkemedel kan ändå hjälpa vid samtidig svaghet i slutmuskeln efter korrigeringen. Tilläggsbehandlingen kan också omfatta en justerbar konstgjord slutmuskel.

Blir en hund alltid helt kontinent efter korrigeringen?

Alla hundar blir inte kontinenta med enbart strukturell korrigering. Hos tikar har kontinensen efter endoskopisk ablation varit 47–72 % utan ytterligare vård. Behandling av slutmuskeln och andra ingrepp har förbättrat resultaten. Läckaget och eventuell ytterligare behandling bedöms därför efteråt.

Kan defekten hittas hos en hund som inte droppar?

Ja, en del ektopiska urinledare är symtomfria eller ger symtom först i vuxen ålder. En vidgad urinledare eller ett vidgat njurbäcken kan då vara det första fyndet. En sådan hunds övre urinvägar behöver också bedömas med bilddiagnostik.