Glomerulonefrit hos hund – symtom, utredning och behandling

Översikt

Inflammation är en typ av sjukdom i njurnystanen

Nefronet är njurens funktionella enhet och består av ett kapillärnystan och en tubulus som bearbetar urinen vidare.

Glomerulus, njurnystanet, är ett nystan av kapillärer som deltar i filtreringen av blodet. Ett friskt filter håller kvar de flesta blodproteiner i kroppen. Vid sjukdomar i njurnystanen förändras filtrets struktur eller funktion.

Immunkomplexglomerulonefrit är en av de vanliga sjukdomarna i njurnystanen hos hund. Andra är glomeruloskleros, eller ärrbildning i njurnystanen, och amyloidos. Att skilja dessa från inflammation påverkar valet av behandling. I utvalda vävnadsprover som togs vid misstänkt sjukdom i njurnystanen visade ungefär 50 % immunkomplexglomerulonefrit. Andelen beskriver inte hur vanlig sjukdomen är bland alla hundar.

Orsaker

En immunreaktion skadar filtret

Ett immunkomplex består av ett antigen och en antikropp som känner igen det. Komplex som bildas i blodet kan samlas i njurnystanet. De kan också bildas när ett antigen som har fastnat i njurnystanets vägg möter en antikropp som kommer med blodet. Dessa avlagringar utlöser en lokal inflammatorisk reaktion.

Skadan kan göra basalmembranet tjockare och kapillärerna i njurnystanet trängre. Ihållande förändringar kan orsaka ärrbildning i njurnystanen och förlust av funktion. Skada på basalmembranet släpper ut proteiner i urinen. Svår eller kronisk proteinuri kan också skada njurtubuli.

En bakomliggande sjukdom kan hålla i gång reaktionen

Glomerulonefrit kan hänga ihop med infektion, inflammation eller en tumör någon annanstans i kroppen. Möjliga infektioner är bland annat borrelios, ehrlichios och leishmanios. Systemisk lupus och immunmedierad polyartrit har också förknippats med den. Den utlösande orsaken till många sjukdomar i njurnystanen är dock okänd. Sjukdom som uppstår utan känd orsak kallas idiopatisk.

Riskfaktorer

Sjukdomar i njurnystanen diagnostiseras oftast hos medelålders och äldre hundar. Ärftliga sjukdomar i njurnystanen kan visa sig tidigare. De har beskrivits hos raser som berner sennenhund, cocker spaniel, dobermann, samojedhund och irish soft coated wheaten terrier. Dessa ärftliga sjukdomar är inte alla samma immunkomplexmedierade inflammation.

Glomerulonefrit har också hittats bland immunmedierade sjukdomar hos kooikerhondje. En ihållande infektion eller immunsjukdom någon annanstans i kroppen är ett skäl att också överväga en möjlig påverkan på njurarna. Högt blodtryck kan i sin tur öka proteinläckaget i njurnystanen.

Vid immunsjukdomar hos kooikerhondje kan yttre eller inre faktorer och arvsanlag påverka när sjukdomen bryter ut.

Typiska symtom

I början kan det enda fyndet vara en ihållande proteinförlust utan inflammatoriska celler i urinen. Möjliga iakttagelser hemma är:

• Trötthet eller att hunden är tystare än vanligt.
• Minskad aptit.
• Viktnedgång eller muskelförtvining.
• Ökat drickande och ökade urinmängder.
• Svullnad på benen, bröstkorgens undersida eller buken.
• Kräkningar eller diarré i samband med njursvikt.

Svullnad kan uppstå när albuminet i blodet sjunker på grund av proteinförlusten. Antalet tecken speglar inte direkt hur mycket protein som förloras i urinen: svår proteinuri kan förekomma innan njurfiltrationen tydligt minskar.

Vid svullnad som hänger ihop med proteinförlust kan ett tryck med fingret lämna en synlig grop i huden under en kort stund.

Komplikationer och följder

Njurfunktion och proteinförlust

Sjukdom i njurnystanen kan orsaka kronisk njursjukdom eller ibland akut njurskada. Skada på tubuli minskar förmågan att koncentrera urinen. Slaggprodukter i blodet kan därefter stiga.

Nefrotiskt syndrom beskriver kombinationen av svår proteinförlust, lågt albumin i blodet, högt kolesterol och vätskeansamling i vävnader eller kroppshålor. Blodproppar i samband med sjukdom i njurnystanen har hittats hos 12–21 % av studerade patienter. Blodtrycket kan stiga i alla stadier av kronisk njursjukdom.

Sjukdomstypen avgör prognosen

Nefrotiskt syndrom och svår azotemi är förknippade med en dålig prognos. Azotemi innebär att kväveföreningar som normalt avlägsnas av njurarna samlas i blodet. En del hundar har framskridande sjukdom som förkortar livet, medan andra kan leva ett normallångt liv med lämplig behandling. Att hitta en behandlingsbar bakomliggande orsak kan förbättra utfallet.

Undersökning hos veterinären

Urin, blod och blodtryck

Urinprover bekräftar en ihållande proteinförlust från njurarna. Fynd som blod, inflammatoriska celler och bakterier i urinen beaktas först, eftersom de kan tyda på en orsak i de nedre urinvägarna. UPC är urinens protein–kreatinin-kvot. Ett värde över 2 talar starkt för proteinförlust från njurnystanen men bekräftar inte den exakta typen av inflammation.

En UPC under 0,2 hos hund klassas som icke-proteinurisk. Gränsområdet är 0,2–0,5. Ett värde över 0,5 klassas som proteinuriskt. Klassningen bygger helst på minst 2 prover under minst 2 veckor.

Blodprover bedömer njurfunktionen och följderna av proteinförlusten. Högt kreatinin i blodet krävs inte för att sjukdom i njurnystanen ska kunna diagnostiseras. Blodtrycket mäts för att upptäcka samtidig hypertoni.

Normal urinkoncentration utesluter inte sjukdom i njurnystanen, eftersom proteinförlusten kan börja innan koncentrationsförmågan minskar. Om kronisk njursjukdom diagnostiseras bedöms dess stadium med hjälp av kreatinin och SDMA i blodet. Hunden måste vara stabil och ha lämplig vätskebalans för stadieindelningen.

Sökandet efter den bakomliggande orsaken

Den kliniska undersökningen omfattar också ögonen, munnen och huden. Infektionsprover väljs utifrån var hunden bor och dess resehistoria. Vid svår eller framskridande sjukdom kan bilddiagnostik av bröstkorg och buk hjälpa till att hitta en tumör. Möjliga samband mellan andra sjukdomar och njurfynden utreds samtidigt.

Vad visar ett vävnadsprov från njuren?

Ett vävnadsprov behövs för att fastställa den exakta typen av sjukdom i njurnystanen. Vävnadsprov övervägs särskilt vid svår eller förvärrad sjukdom som inte svarar på standardbehandlingen för att minska proteinförlusten. Det är inte en automatisk undersökning för varje hund med proteinuri. Obehandlat högt blodtryck och levringsrubbningar ökar blödningsrisken och förhindrar provtagning.

Andra skäl att överväga vävnadsprov är kronisk njursjukdom hos en ung hund eller förstorade njurar. Provtagning kan övervägas vid kronisk njursjukdom i stadium 1–3 men rekommenderas i regel inte i stadium 4.

Bedömningen av njurnystanen kräver elektronmikroskopi och immunfluorescensundersökning utöver vanlig ljusmikroskopi. Provet tas och förbereds noggrant för dessa undersökningar. Tolkningen kräver en patolog med erfarenhet av njurpatologi. Det gör att till exempel inflammatorisk sjukdom kan skiljas från amyloidavlagringar.

Behandling

Behandling av den bakomliggande orsaken och proteinförlusten

Veterinären behandlar en eventuell påvisad bakomliggande sjukdom. Samtidigt minskas läckaget av protein genom njurarna. Att blockera RAAS-systemet för att minska proteinförlusten sänker trycket i njurnystanet. Ihållande proteinförlust från njurarna behöver behandlas när UPC överstiger 0,5, oavsett stadium av njursjukdom.

En angiotensinreceptorblockerare, ARB, används. Hunden får en lämplig njurdiet från veterinären. En ACE-hämmare kan också ingå i behandlingen hos utvalda patienter. Att kombinera en ACE-hämmare och en ARB kräver särskild försiktighet och tät uppföljning. Uttorkning korrigeras innan dessa läkemedel påbörjas.

Högt blodtryck behandlas utifrån hundens samlade njurtillstånd. Blodproppsförebyggande läkemedel minskar den risk för blodproppar som hänger ihop med svår proteinförlust. En njurdiet kan minska proteinläckaget redan innan njursvikt med azotemi har utvecklats.

Kostförändringarna kan också omfatta tillskott av omega-3-fettsyror.

Varken albuminkoncentrationen eller mängden proteinförlust ensam förutsäger säkert den enskilda hundens risk för blodproppar.

Blodtrycksbehandling hos hundar med njursjukdom syftar i regel till att sänka det systoliska trycket under 160 mmHg för att minska risken för organskador. Långt framskriden njursvikt kan också kräva behandling av uttorkning, illamående, aptitlöshet och blodbrist.

När behövs immunhämmande behandling?

Immunhämmande behandling är lämplig vid svår eller framskridande sjukdom där vävnadsprov bekräftar immunkomplexglomerulonefrit. I vissa svåra fall övervägs den utan bekräftelse med vävnadsprov efter noggrann bedömning av nytta och risker. Behandlingssvaret och läkemedlens biverkningar följs noga. Detta beslut är skilt från standardbehandlingen för alla hundar som förlorar protein i urinen.

Immunhämmande behandling kan till exempel använda mykofenolat eller ciklosporin enligt veterinärens val.

Behandlingssvar och fortlöpande uppföljning

Målet är att minska proteinförlusten så mycket som möjligt utan att orsaka skada. Om en UPC under 0,5 inte kan uppnås är en minskning med 50 % från startvärdet målet för många hundar med primär sjukdom i njurnystanen. Ett gott svar omfattar stabilt kreatinin och sjunkande UPC. En ökning av ett tidigare lågt albumin i blodet talar för ett gott svar.

Kalium, blodtryck och eventuell försämring av njurfunktionen följs också under läkemedelsbehandlingen. Med en ACE-hämmare görs säkerhetsprover oftast 1–2 veckor efter att behandlingen har påbörjats eller ändrats. Underhållsbehandlingen kan fortsätta livet ut om inte den bakomliggande orsaken går över.

Svaret i proteinförlust mätt med UPC bedöms oftast ungefär 1 månad efter behandlingsstarten.

Förebyggande

Att hitta en infektion eller annan behandlingsbar bakomliggande orsak som hänger ihop med glomerulonefrit ingår i hanteringen av njursjukdomen. Ingen enskild allmän åtgärd hemma förebygger ärftlig eller immunmedierad sjukdom.

Vissa avelsriktlinjer för kooikerhondje avråder från avel med hundar som har immunsjukdom. De råder till att undvika parningar där båda hundarna har liknande immunsjukdomar hos nära släktingar. Inget gentest finns för att utesluta glomerulonefrit hos kooikerhondje. Läkemedel som kan skada njurarna sätts ut hos en hund med njursjukdom efter veterinärens bedömning.

Hundar med njursjukdom måste alltid ha tillgång till färskt dricksvatten för att förebygga uttorkning.

Viktigt för hundägare

Vilken information behövs för uppföljningen?

Ta med tidigare UPC-resultat, njurvärden, albumin och blodtrycksmätningar. Anteckna vikt och aptit och förändringar i drickande, urinering och svullnad. Ta med en läkemedelslista och uppgifter om resor, tidigare infektioner eller immunsjukdomar. Resehistorien påverkar valet av infektionsprover.

Fråga om hunden har misstänkt sjukdom i njurnystanen eller vävnadsbekräftad glomerulonefrit. Ta reda på vad provet visade och om det ändrar behandlingen. Kom överens om uppföljande prover och ta också reda på vad du ska göra om hunden blir uttorkad, kräks eller slutar dricka. Hos en uttorkad hund kan en ACE-hämmare eller ARB kraftigt minska njurfiltrationen. Kontakta en akutveterinär omedelbart vid andningssvårigheter eller plötslig kollaps.

Vanliga frågor

Är glomerulonefrit alltid en bakterieinfektion?

Glomerulonefrit drabbar de kapillärnystan som deltar i filtreringen av blodet. Sjukdom i njurnystanen kan bero på en immunreaktion och inte bara på bakterieinfektion. Undersökningarna utreder därför typen av njurskada och eventuell annan sjukdom, så att behandlingen riktas mot den faktiska orsaken och inte bara bygger på namnet.

Kan en hund ha glomerulonefrit med normala njurvärden i blodet?

Ja. Svår proteinförlust kan förekomma utan azotemi, där kväveföreningar samlas i blodet. Proteinuri kan vara det enda tidiga fyndet. Urinprover kompletterar därför blodproverna, och ihållande protein i urinen utreds även hos en hund som i övrigt mår bra.

Behöver varje hund ett vävnadsprov från njuren?

Vävnadsprov passar inte i alla situationer. Det övervägs särskilt vid svår eller framskridande sjukdom som inte svarar på standardbehandling. Obehandlat högt blodtryck och levringsrubbningar förhindrar provtagning på grund av blödningsrisken. Beslutet beror på vad provet skulle kunna ändra i behandlingen.

Behandlas glomerulonefrit alltid med immunhämmande läkemedel?

Immunhämmande läkemedel används selektivt, särskilt vid svår eller framskridande vävnadsbekräftad immunkomplexsjukdom. Standardbehandlingen av proteinuri omfattar också läkemedel som sänker trycket i njurnystanet och kostbehandling. Samma läkemedel passar därför inte automatiskt vid alla sjukdomar i njurnystanen.

Hur länge kan en hund leva med glomerulonefrit?

Vissa sjukdomar i njurnystanen framskrider och förkortar livet, men en del hundar lever ett normallångt liv med lämplig behandling. Svår azotemi och nefrotiskt syndrom försämrar prognosen. Veterinären bedömer hundens situation utifrån sjukdomstypen, njurfunktionen och det svar som ses under uppföljningen.