Epulis hos hund – bedömning och behandling av knölar i tandköttet

Översikt

Namnet epulis visar inte om en förändring bara är överskottsvävnad, en godartad tumör eller en lokalt aggressiv tumör. De äldre begreppen fibromatös och förbenande epulis syftar oftast på POF och dess benbildande variant.

Ett perifert odontogent fibrom är oftast en godartad, fast vävnadsutväxt nära tänderna. POF är en av de vanligaste godartade tumörerna i munnen hos hund.

Det förekommer ofta längre fram i överkäken nära framtänderna eller hörntänderna. Akantomatös epulis kallas nu akantomatöst ameloblastom hos hund, CAA.

CAA kan växa in i det närliggande käkbenet trots att det klassas som en godartad vävnadstyp. Lokal fibrös hyperplasi som hör ihop med inflammation eller irritation är en separat diagnos.

För att säkert skilja POF från lokal fibrös hyperplasi krävs histologisk undersökning.

Orsaker

Ursprungsvävnaden varierar

Exakt vilken vävnad POF utgår från har inte fastställts slutgiltigt. Föreslagna ursprung är bland annat tandköttsceller, ytepitel, tandhålans ben och rothinnan.

Godartad reaktiv tandköttshyperplasi kan i stället uppstå efter inflammation eller skada. Boxrar får också en ärftlig, utbredd fibrös tandköttshyperplasi.

Inget specifikt ärftligt genetiskt fel har fastställts som orsak till POF. Ett ameloblastom är en tumör som utgår från den epitelvävnad som deltar i tandutvecklingen.

Reaktiv tandköttshyperplasi kan vara lokal eller utbredd, och vävnaden kan täcka tandens synliga krona.

Benbildning och bennedbrytning

Vissa POF-förändringar bildar ben inne i tumören. Bilddiagnostik av ett förbenande POF visar benbildning och inte den möjliga benförlust som CAA orsakar.

Ett ameloblastom kan börja inne i benet eller växa i tandköttets mjukvävnad. En tumör som börjar inne i benet kan särskilt breda ut sig destruktivt genom käkbenet.

Riskfaktorer

Typiska POF-förändringar drabbar främst medelålders och äldre hundar, ofta äldre än sex år. Ett diagnostiskt laboratoriums prover från 2019 omfattade 1 001 bekräftade POF-diagnoser.

POF stod för 2,8 % av alla hundbiopsier vid laboratoriet. Genomsnittsåldern hos de diagnostiserade hundarna var 8,1 år.

Oddskvoten för diagnosen hos boxer jämfört med blandraser var 3,78. För border terrier var motsvarande oddskvot 3,21.

För basset hound var den 3,18. Laboratoriet betjänade främst allmänpraktiker och remissdjursjukhus i Storbritannien och Irland.

Flera POF-förändringar samtidigt hittades hos 150 hundar. Siffrorna beskriver diagnoser i prover som skickats till laboratoriet och inte andelar sjukdom för alla hundar eller andra länders hundpopulationer.

Typiska symtom

POF kan börja som en liten knöl i tandköttet och gradvis växa.

• En fast, utskjutande knöl syns i tandköttet eller mellan tänderna.

• Den kan vara slät eller blomkålsliknande och ha tandköttets färg, vara blek eller röd.

• Hunden dreglar mer eller har blodblandade flytningar från munnen.

• Det ser svårt ut för hunden att äta eller mat faller ur munnen.

• En tand ändrar läge eller faller ut.

• Viktnedgång kan förekomma tillsammans med en tumör i munnen.

• Hunden vill inte att huvudet eller munnen röres.

• Andedräkten kan lukta värre än tidigare.

• Svullnad på ena sidan av ansiktet kan ändra nospartiets utseende.

En liten förändring i munnen kan hittas vid en undersökning innan andra symtom märks hemma. En knöl är oftast ensam, men flera separata förändringar kan förekomma hos samma hund.

Utväxter bredvid varandra kan växa ihop och likna en utbredd förtjockning av tandköttet. Av 85 uppmätta förändringar i biopsistudien var 78 mellan 5 och 50 millimeter i diameter.

Ett godartat POF kan se ut att växa aktivt och flytta tänder.

Komplikationer och följder

Att skilja lokal tillväxt från spridning

Typiskt POF växer inte in i käkbenet och ger inga metastaser. Tillväxten kan dock trycka tänder ur sitt normala läge.

Ett fickliknande område runt en tand kan göra tanden mottaglig för tandlossning. En stor förändring i tandköttet kan skadas när hunden tuggar eller leker med munnen.

Lokal tillväxt av CAA i käkbenet kan ge svår skelettsmärta. CAA sprider sig dock oftast inte till andra delar av kroppen.

Elakartad omvandling har inte beskrivits när vanligt POF kommer tillbaka. Fullständig borttagning botar oftast POF permanent.

Undersökning hos veterinären

Undersökning av hela munnen och ett vävnadsprov

Vid bedömningen tar man också reda på knölens tillväxttakt och om det finns ömhet, blödning eller svårigheter att äta. Andra fynd i munnen, som tandsten och möjlig tandlossning, antecknas som bakgrundsinformation.

Veterinären undersöker munnen och känner på förändringen och de regionala lymfknutorna. En noggrann undersökning av munnen kan kräva sedering.

Utseendet ensamt kan inte bekräfta vilken typ av tumör i munnen det är. Vid en biopsi tas en del av förändringen för undersökning i mikroskop.

Det kallas histopatologi, undersökning av vävnadens uppbyggnad. POF, reaktiv tandköttshyperplasi och tidigt CAA kan se mycket lika ut för blotta ögat.

En elakartad tumör är en annan möjlig diagnos för en knöl i munnen. Ett för ytligt prov kan innehålla normalt tandkött och missa en djupare utväxt.

Inväxt i omgivande vävnad bedöms säkrare när biopsin omfattar tillräckligt med djup vävnad. Om en röntgen visar en förändring i benet kan veterinären ta prov ända ned till benet för att avgöra vad det är.

En liten skaftad knöl kan ibland tas bort helt för vävnadsundersökning vid samma tillfälle. Patologen har nytta av att veta var den sitter och om provet innehåller hela förändringen eller bara en del.

Tandröntgen och planering av operationen

Tandröntgen bedömer om det underliggande benet är påverkat. Ett förbenande POF kan synas som ett mineraliserat område i mjukvävnaden.

Datortomografi hjälper till att fastställa tumörens gränser och omfattningen av benförändringarna. Bilddiagnostik före operationen hjälper till att planera en tillräcklig borttagning vid den första operationen.

Beroende på tumörtyp kan lymfknutor och bröstkorg också bedömas för spridning.

Behandling

Borttagning av POF och att bevara tanden

Veterinären ordinerar behandling och eventuella läkemedel utifrån vävnadsdiagnos, bilddiagnostik och hundens tillstånd. Den vanliga behandlingen av POF är fullständig borttagning av utväxten i tandköttet.

I vissa fall kan den tas bort ned till benhinnan utan att tanden dras ut. POF kräver oftast inte samma marginal av frisk vävnad som ett ameloblastom.

Borttagningen kan dock kombineras med tandutdragning och skrapning av tandhålan. Om en stor defekt i tandköttet blir kvar kan tanden behöva dras ut eller vävnaden runt den skyddas med en rekonstruktion.

En frisk tand behöver minst två millimeter tandkött runt sig. Förbenande POF behandlas enligt samma principer som vanligt POF.

Dess hårda, beniga vävnad kan dock göra borttagningen tekniskt svårare. Ofullständig borttagning kan leda till lokalt återfall.

Behandling av CAA kan kräva att käkben tas bort

Lokalt inväxande CAA kan kräva att en del av under- eller överkäken tas bort. En marginal av frisk vävnad på ungefär en centimeter, inklusive ben, rekommenderas oftast.

En marginal på fem millimeter kan övervägas i vissa begränsade situationer. Vid ameloblastom är målet att ta bort allt avvikande ben så att ingen lokal tillväxt blir kvar.

Lokalt återfall efter omfattande käkresektion har rapporterats hos under 5 %. Operationen syftar till att ta bort mikroskopisk tumörvävnad såväl som synlig tillväxt, så att ingen blir kvar i sårkanterna.

Om fullständig borttagning är omöjlig eller marginalerna är smala kan ytterligare behandling förbättra den lokala kontrollen. Ameloblastom är känsligt för strålning, så strålbehandling kan vara ett alternativ till operation.

En strålbehandlingskur som har använts varar i tre veckor. Skelettsmärta kan lindras med strålbehandling och smärtlindring i hela kroppen som veterinären väljer.

Om botande lokal behandling inte är möjlig kan vården inriktas på att lindra smärta och bevara livskvaliteten.

Återhämtning och munnens funktion

Många hundar anpassar sig väl till att en del av käken tas bort och är redo att äta inom några timmar. Utseendet kan förändras efter en käkoperation även när hunden kan äta och dricka.

Möjliga följder är dregling, förändrat bett, en öppning mellan munnen och nosen eller att såret går upp. En skyddskrage behövs oftast under de första 2–3 veckorna efter en större operation i munnen.

Under den tiden kan det störa läkningen om hunden gnider ansiktet mot mattor eller möbler. Efter läkningen kan hundar oftast återgå till lek, tuggleksaker och torrfoder.

Förebyggande

Regelbundna kontroller av munnen vid de årliga undersökningarna och tandvård kan hitta en förändring innan symtom uppstår. Att behandla den fickliknande tandköttsutväxt som POF ger minskar problemen med avvikande vävnad som blir kvar runt tanden.

Bilddiagnostik av benet hjälper till att planera en tillräcklig borttagning och minskar risken för en ofullständig första operation. Att behandla tandköttsinflammation och upprepade skador är särskilt viktigt vid reaktiv fibrös tillväxt, som kan uppstå av irritation.

Uppföljande kontroller letar efter lokala återfall innan de blir svåra att ta bort.

Viktigt för hundägare

Anteckna när du märkte knölen och om den verkar växa. Berätta om blödning, förändringar i tuggandet och mat som faller ur munnen.

Be om den exakta diagnosen från vävnadssvaret och spara den. Att skilja mellan epulis, POF och ameloblastom hjälper till att förklara varför olika hundar erbjuds operationer av olika omfattning.

En knöl i munnen som ser godartad ut på ytan kan inte ensam visa vilken vävnadstyp det är.

Kontrollera före utskrivningen vad hunden får äta och tugga och hur du ska följa såret. Kontakta kliniken igen om hunden inte kan äta, om blödningen fortsätter eller om såret verkar gå upp.

Vanliga frågor

Är en epulis alltid cancer?

Epulis är ingen exakt tumörtyp utan ett namn på en vävnadsutväxt i tandköttet. Vanligt POF är godartat och ger inga metastaser. Ett ameloblastom som ser likadant ut kan ändå förstöra ben lokalt, så ett vävnadsprov behövs för att ställa rätt diagnos och välja behandling.

Måste en tand alltid tas bort vid en epulis?

Ett litet POF kan ibland tas bort helt medan tanden bevaras. Om borttagningen lämnar en för stor defekt i tandköttet kan tandutdragning eller ett rekonstruerande parodontalt ingrepp behövas. Behandlingens omfattning beror därför också på hur mycket frisk vävnad som finns kvar runt tanden.

Kan en epulis komma tillbaka efter borttagning?

POF kan komma tillbaka lokalt om en del av förändringen blir kvar. Fullständig borttagning botar oftast vanligt POF permanent. Uppföljande kontroller är ändå nyttiga för att tidigt upptäcka en eventuell ny tillväxt, innan behandlingen blir svårare.

Kan en knöl i tandköttet identifieras bara utifrån ett foto?

POF, tandköttshyperplasi och tidigt akantomatöst ameloblastom kan se likadana ut. En säker vävnadsdiagnos kräver histopatologi. Tandröntgen och vid behov mer detaljerad datortomografi visar också om det underliggande käkbenet har förändrats.

Kan en hund äta efter en käkoperation?

Många hundar anpassar sig väl till att en del av käken tas bort och kan börja äta igen. En mer omfattande operation kan dock ändra utseendet och ge problem som dregling. Efter läkningen kan många hundar leka igen och äta torrfoder.