Immunmedierad hemolytisk anemi (IMHA) hos hund

Översikt

Hemolys innebär att röda blodkroppar bryts ner i förtid. Vid IMHA kan hundens egna antikroppar fästa på de röda blodkropparnas yta. Utpekade celler kan till exempel tas bort från blodomloppet i mjälten. De tas också bort i levern och benmärgen, där ätarceller bryter ner dem. Hemolys kan öka bilirubin i blodet, vilket ger gul hud och gula slemhinnor. En del celler kan också brytas ner inne i blodkärlen.

IMHA är oftast regenerativ, vilket betyder att benmärgen ökar nybildningen av röda blodkroppar. Efter en akut hemolys kan det ta tre till fem dagar innan detta svar syns i blodet.

Orsaker

Immunreaktionen

Immunförsvaret reagerar mot strukturer på de röda blodkropparnas yta. Antikroppar som fäster kan få cellerna att klumpa ihop sig, agglutinera. Komplement är en del av immunförsvaret; när det aktiveras på en röd blodkropps yta kan cellen förstöras direkt i blodbanan. Sjukdomen kallas idiopatisk när undersökningarna inte hittar någon utlösande faktor. Att behandla en utlösande sjukdom kan minska den immunmedierade nedbrytningen av röda blodkroppar.

Möjliga bakomliggande faktorer

Infektion med Babesia kan utlösa immunmedierad nedbrytning av röda blodkroppar. Babesia är en protozo som lever i röda blodkroppar och kan överföras av fästingar. Undersökningarna kan också leta efter tumörer eller andra inflammatoriska sjukdomar. I en brittisk och irländsk studie av 222 hundar hade 73, eller 33 %, en möjlig faktor som hängde ihop med IMHA. Infektion påvisades som möjlig faktor hos 17 av 222 hundar, eller 8 %. En tumör var en möjlig faktor hos 16, eller 7 %. Icke-infektiös inflammatorisk sjukdom var en möjlig faktor hos 13, eller 6 %. Ytterligare 102 hundar, eller 46 %, hade ett fynd som bedömdes vara troligen tillfälligt.

Riskfaktorer

Ökad risk har beskrivits hos cocker spaniel och finsk spets. Dvärgschnauzer har också en rapporterad benägenhet. Hundarna i den irländska sjukhusstudien representerade 38 raser. I den studien av 104 patienter var medianåldern sex år, med en spridning från 0,7 till 14 år. Tikar utgjorde 71 %.

Fästingburen Babesia misstänks lättare efter vistelse i ett drabbat område. I den brittiska och irländska sjukhusstudien hittades möjliga bidragande faktorer oftare hos äldre än hos yngre IMHA-patienter.

Typiska symtom

I den irländska studien av 104 hundar var mediantiden med symtom före besöket fyra dagar.

• Blekt tandkött.
• Trötthet eller tydlig svaghet.
• Gula ögonvitor eller gult tandkött.
• Snabbare andning även i vila.
• Minskad ork på promenader.
• Minskad aptit.
• Mörkröd urin.

Blekhet hittades hos 99 % av hundarna i den irländska studien. Gulsot förekom hos 60 %. Feber förekom hos 23 %. Svaghet registrerades hos 75 hundar, eller 72 %, på samma sjukhus. Diarré förekom hos 22, eller 21 %.

Undersökningen kan visa förhöjd hjärtfrekvens även i vila. Mjälten kan kännas förstorad vid palpation av buken.

Komplikationer och följder

Svår blodbrist kan minska vävnadernas syresättning så mycket att transfusion behövs. IMHA ökar risken för blodproppar. En propp kan täppa till ett blodkärl i lungan. Risken att dö är störst under de två första veckorna av behandlingen. Samtidig immunmedierad nedbrytning av blodplättar kallas Evans syndrom. Det kan ge punktformiga blödningar eller blåmärken på hud eller slemhinnor. I den irländska studien var en blodpropp den bekräftade eller misstänkta orsaken i nio av 15 dödsfall som hängde ihop med IMHA.

Blodbristen återkom hos sex av 90 utskrivna hundar, eller ungefär 7 %, i den irländska studien. Mediantiden till återfall var 157 dagar, med en spridning från 30 till 692. Infektioner som urinvägsinfektion kan uppstå under immundämpande behandling.

Undersökning hos veterinären

Blodbrist och hemolys

Ett blodstatus visar om blodplättarna är minskade tillsammans med de röda blodkropparna. Antalet retikulocyter visar om benmärgen har hunnit öka produktionen. Ungefär 30 % av hundarna har inget regenerativt svar vid diagnosen. Klumpar av röda blodkroppar kan förvränga den hematokrit som analysapparaten beräknar. Erytrocytvolymfraktionen kan då bedömas genom att provet centrifugeras och andelen röda blodkroppar mäts.

Förhöjt bilirubin kan tyda på hemolys om till exempel lever- eller gallvägssjukdom inte förklarar det. Hemoglobin som frisatts från röda blodkroppar kan påvisas i urinen. Ett blodutstryk som görs direkt efter provtagningen kan visa spökceller, hinnor som blivit kvar efter förstörda röda blodkroppar, vilket tyder på hemolys inne i blodkärlen.

Att påvisa att immunförsvaret är inblandat

Ett blodutstryk undersöks för sfärocyter, som är mindre och rundare än normala röda blodkroppar. De kan också uppstå av andra skäl, till exempel skada på röda blodkroppar av zink. Agglutinationstest med koksaltlösning undersöker om de röda blodkropparna klumpar ihop sig. Ett direkt Coombs test påvisar bundna antikroppar eller komplementdelar. Studier på hundar visade en sensitivitet på 61–82 %, så drabbade hundar kan testa negativt. Specificiteten i jämförelsegrupper av hundar var 94–100 %, vilket betyder att de flesta kontrollhundar testade negativt. Blodprovet tas helst före en eventuell transfusion.

En säker diagnos kräver blodbrist, tecken på hemolys och att immunförsvaret är inblandat i nedbrytningen av röda blodkroppar. Två kompletterande fynd, till exempel positivt agglutinationstest och positivt Coombs test, används oftast för att visa att immunförsvaret är inblandat. Blodbrist, hemolys och kvarstående agglutination av röda blodkroppar efter tvätt räcker tillsammans för diagnosen.

Utredning av en utlösande faktor

Utredningen tar hänsyn till läkemedel, resor och möjlig exponering för fästingar. Misstänkt Babesia kan bedömas med PCR och antikroppstest i blodet tillsammans. Röntgen eller ultraljud kan leta efter en bakomliggande tumör. Om det första testet för Babesia är negativt trots hög risk kan PCR som letar efter parasitens arvsmassa upprepas.

Behandling

Stöd för cirkulationen och dämpning av immunreaktionen

En produkt med röda blodkroppar ges om hunden visar tecken på otillräcklig syresättning av vävnaderna. Beslutet om transfusion tar hänsyn till hur svåra symtomen är och hur snabbt blodbristen utvecklats. Blodgruppering av givare ingår i blodbankens rutiner. Mottagarens blodgrupp fastställs helst före transfusionen för att minska risken för reaktioner. Om en tidigare transfusion gavs för mer än tre dagar sedan kan veterinären göra korstest mellan givarens och mottagarens blod. Flera transfusioner kan behövas innan de immundämpande läkemedlen börjar verka. I den irländska sjukhusstudien av 104 hundar fick 67, eller 64 %, en transfusion. I den studien behövde 23 % mer än en.

Glukokortikoider är förstahandsbehandlingen för att dämpa immunförsvaret. Diagnostiska prover tas helst före den immundämpande behandlingen om det inte fördröjer en akut behandling. Om sjukdomen är omedelbart livshotande kan veterinären överväga att redan från början lägga till ett andra immundämpande läkemedel. Behandlingen omfattar oftast också läkemedel mot blodproppar, om inte antalet blodplättar är mycket lågt. Den kan påbörjas vid diagnosen. Om infektion med Babesia ligger bakom hemolysen syftar behandlingen också till att göra sig av med parasiten som skadar de röda blodkropparna.

Återhämtning och uppföljning

Den immundämpande behandlingen är ofta långvarig. Under uppföljningen kontrolleras hematokriten oftast med en till tre veckors mellanrum. Agglutination av röda blodkroppar och bilirubin kan följas för tecken på pågående hemolys. Blodstatus hos en helt återhämtad hund kan ändå följas i fyra veckor efter att läkemedlen avslutats.

I den irländska sjukhusstudien av 104 hundar överlevde 87 % till utskrivning. Bland de 82 där ingen möjlig bidragande faktor påvisades var dödligheten efter en månad 16 %. Dödligheten efter tre månader i den gruppen var 31 %. Lågt antal blodplättar förknippades med sämre överlevnad även när hänsyn tagits till ålder. Förhöjt bilirubin förknippades också med sämre överlevnad. För hundar som överlevde de tre första månaderna utan påvisad bidragande faktor var medianöverlevnaden i denna studie 2 664 dagar.

Förebyggande

Effektivt fästingskydd minskar risken för infektion med Babesia där parasiten förekommer. Dagliga kontroller av huden hjälper till att hitta fästingar. Ta bort fästingar som bitit sig fast så snart som möjligt för att minska risken för de infektioner de överför. Fästingar fäster särskilt gärna i ansiktet, på öronen och mellan tårna. Ett verktyg avsett för att ta bort fästingar kan användas. Små larver och nymfer kan missas vid kontrollerna. Blodgivarhundar kan screenas för blodburna smittämnen för att förebygga infektioner som överförs via transfusion.

Viktigt för hundägare

Berätta för veterinären hur snabbt svaghet, blekhet eller förändringar i urinens färg utvecklades. Nämn eventuella tidigare transfusioner, eftersom de kan påverka fynden i blodutstryket. Kom till de planerade blodproverna så att veterinären kan följa svaret på behandlingen. Håll koll på förändringar i drickande och urinering under behandlingen, eftersom de kan hänga ihop med glukokortikoider. Glukokortikoider kan också öka flämtningen. Berätta om urinvägssymtom som uppstår under behandlingen, eftersom nedsatt immunförsvar gör hunden benägen för urinvägsinfektioner.

Vanliga frågor

Smittar IMHA?

IMHA sprids inte mellan hundar: nedbrytningen av röda blodkroppar beror på den drabbade hundens eget immunsvar. Om infektion med Babesia är inblandad kan parasiten i sig smitta en annan hund, oftast via en fästing. Vissa Babesiaarter kan också överföras via bettsår.

Räcker ett Coombs test för att diagnostisera IMHA?

Ett Coombs test hjälper till att visa om antikroppar har fäst på de röda blodkropparna. Veterinären tolkar det tillsammans med andra fynd. Diagnosen omfattar också att fastställa blodbrist och tecken på nedbrytning av röda blodkroppar. Kraftig agglutination av röda blodkroppar kan göra att testet inte kan utföras.

Varför behövs förebyggande av blodproppar vid IMHA?

Sjukdomen ökar risken för blodproppar, särskilt i det akuta skedet. En propp som når lungans blodkärl kan vara livshotande. Veterinären tar hänsyn till antalet blodplättar när det avgörs om läkemedel mot blodproppar kan användas. Risken för proppar kan minska när den immundämpande behandlingen får kontroll över sjukdomen.

Hur lång tid tar behandlingen av IMHA?

Långvarig immundämpande behandling behövs ofta. Veterinären följer värdena för röda blodkroppar så att läkemedlen kan justeras efter svaret. Blodstatus kan kontrolleras i fyra veckor efter att en återhämtad hunds läkemedel avslutats.

Kan en hund få IMHA igen?

IMHA kan återkomma efter utskrivningen från sjukhuset. I den irländska sjukhusstudien registrerades återfall hos ungefär 7 % av de hundar som skrevs ut levande. Kontakta veterinär direkt om tandköttet blir blekt igen eller hunden plötsligt blir svag.