Insulinom hos hund – symtom, provtagning och behandling

Översikt

Insulinom är en endokrin tumör i bukspottkörteln: dess celler producerar ett hormon som verkar på andra ställen i kroppen. Hos hund anses den vara elakartad, eftersom den lätt sprider sig utanför bukspottkörteln.

Diagnosen är ovanlig: i Storbritannien var den årliga andelen nya diagnoser 0,003 % år 2019. Alla fall som hade diagnostiserats fram till dess motsvarade 0,004 % av det årets hundpopulation. Sjukdomen är svår att känna igen, eftersom lågt blodsocker kan vara periodiskt och likna sjukdomar i nervsystemet eller cirkulationen.

Tumören visar sig oftast som en liten knuta i bukspottkörteln, ungefär 1–3 cm i diameter. Upp till 80 % av patienterna har en enda tumör. Flera knutor i bukspottkörteln kan också förekomma.

Orsaker

För mycket insulin tar bort glukos från blodet

Tumören utvecklas från betaceller i bukspottkörtelns Langerhanska öar, som normalt producerar insulin. Ett insulinom utsöndrar insulin även när blodsockernivån inte kräver det. Insulin för glukos från blodet in i vävnaderna för att användas, så blodsockret kan sjunka farligt lågt.

Hjärnan behöver glukos som energi, så en brist påverkar särskilt nervsystemets funktion. Utan glukos minskar hjärnans oxidativa energiomsättning.

Kroppen svarar genom att frisätta hormoner som motverkar insulin, som glukagon och stresshormoner. Deras effekt kan tillfälligt rätta till blodsockret, vilket delvis förklarar att tecknen kommer i attacker.

Varför kan en attack börja under en promenad eller kring en måltid?

Ansträngning kan utlösa lågt blodsocker, eftersom aktiva vävnader använder mer glukos. Fasta minskar tillgången på glukos. Att äta kan också utlösa en attack, eftersom maten kan stimulera tumörens insulinutsöndring.

Riskfaktorer

Sjukdomen drabbar främst äldre hundar. Medianåldern vid diagnos, det mittersta värdet, har varit 10,4 år. De drabbade hundarna var 3,2–16,2 år gamla.

Högre odds för diagnos har påvisats hos bordeauxdogg, flatcoated retriever och boxer. West highland white terrier och engelsk springer spaniel har också anlag.

Kastrerade tikar hade högre odds för diagnos än okastrerade tikar. Hundar som vägde mer än medelvikten för sin ras och sitt kön hade också högre odds. Högre vikt kan dock bero på en större kroppsbyggnad snarare än fetma. Insulinom kan i sig också orsaka viktuppgång genom insulinets effekter på ämnesomsättningen.

Hundar med en vuxenvikt från 20 till under 30 kg hade högre odds för diagnos än hundar under 10 kg.

De högre oddsen hos kastrerade tikar visar inte att kastrationen i sig orsakar tumören.

Typiska symtom

I början kan attackerna vara sällsynta, så sjukdomen behöver inte visa sig som en ständig sjukdom. När den framskrider blir attackerna i regel tätare och varar längre.

• Allmän svaghet kan visa sig som en tydligt minskad uthållighet.
• Bakbenen kan bli svaga och bära hunden osäkert.
• Hunden kan kollapsa eller få en svimningsliknande attack.
• Kramper kan förekomma periodvis.
• Små ofrivilliga muskelryckningar kan synas.
• Hunden kan vara rastlös eller lättare upphetsad än vanligt.
• Hungern kan öka onormalt på grund av stresshormonreaktionen på lågt blodsocker.

En attack kan se ut som epilepsi trots att lågt blodsocker är orsaken. Liknande tecken kan också uppstå vid hypoglykemi, för lågt blodsocker, av andra orsaker.

Komplikationer och följder

Långvarigt, kraftigt lågt blodsocker kan skada nervcellerna i hjärnan varaktigt. Dålig koordination eller svaghet kan då finnas kvar efter behandlingen.

Hos ungefär 40–50 % av hundarna har tumören redan spridit sig till närliggande lymfkörtlar eller levern före diagnosen. Ny tumörtillväxt och metastaser kan få tecknen på hypoglykemi att komma tillbaka efter operationen.

Efter lyckat avlägsnande av en enda tumör har överlevnaden varierat från ungefär 1½ år till något över 2 år. En del hundar kan leva med god livskvalitet i mer än 2 år när alla synliga tumörer tas bort och blodsockret normaliseras. Vid sjukdom som redan har spridit sig vid diagnosen har överlevnaden varit ungefär 7–9 månader med kombinerad operation och läkemedel.

Undersökning hos veterinären

Glukos och insulin mäts tillsammans

Upprepad svaghet, kollaps eller kramper hos en äldre hund är skäl att mäta blodsockret. Lågt glukos i kombination med olämpligt högt insulin vid samma tillfälle talar för insulinom. Insulinet kan ligga inom laboratoriets referensintervall men ändå vara olämpligt högt för hundens låga blodsocker.

Diagnostiska gränser för lågt glukos är bland annat värden under 3 eller under 3,5 mmol/l tillsammans med olämpligt högt insulin.

Lägre fruktosamin än vanligt kan också stärka misstanken. Nedbrytning av röda blodkroppar i provet kan sänka det uppmätta insulinet.

Den rutinmässiga kliniska undersökningen kan vara helt normal mellan attackerna. Blodstatus, övrig blodkemi och urinprov kan också vara normala. En kontinuerlig glukossensor kan hjälpa till att påvisa periodvis lågt blodsocker.

Om blodsockret är normalt vid undersökningen kan veterinären behöva göra ett övervakat fastetest. Glukos följs varje timme, eftersom det kan sjunka innan synliga tecken uppstår. Låt därför inte hunden fasta hemma på egen hand för provtagning när insulinom misstänks.

Att enbart använda kvoter mellan insulin och glukos rekommenderas inte, eftersom de kan missa drabbade hundar.

Andra orsaker till lågt blodsocker är bland annat Addisons sjukdom, leversvikt, sepsis och för mycket insulinläkemedel. Mätfel kan också förklara ett avvikande resultat.

Bilddiagnostik lokaliserar tumören och utreder spridning

Rapporterad känslighet för ultraljud för att hitta insulinom är bland annat 36 % och ungefär 56 %, så en normal undersökning utesluter det inte.

Datortomografi med kontrastmedel, eller DT, är den metod som föredras för mer detaljerad bilddiagnostik. Ultraljudsvägledda finnålsprover kan tas från misstänkta förändringar i levern eller lymfkörtlarna.

Den slutliga bekräftelsen kommer från histopatologisk undersökning av ett vävnadsprov som tas under operationen. Tumörens läge i bukspottkörteln påverkar operationstekniken. Stadiet hjälper till att bedöma prognosen och välja mellan operation och läkemedel.

Bilddiagnostik av bröstkorg och buk letar efter metastaser utanför bukspottkörteln innan behandlingen väljs.

Behandling

Akutvård stabiliserar blodsockret

Svår hypoglykemi kan kräva sjukhusvård och övervakning dygnet runt. Att ge glukos kan snabbt förbättra tecken som orsakas av lågt blodsocker. En glukagoninfusion kan också användas på sjukhuset för att öka leverns glukosproduktion.

Tillförseln av glukos följs noga, eftersom en överdriven insulinreaktion kan sänka blodsockret igen efteråt.

Operation av tumören

Operation ger i regel den bästa chansen att kontrollera tecknen och förlänga överlevnaden, särskilt vid en enda lokaliserad tumör. En del av bukspottkörteln tas oftast bort tillsammans med tumören. Hela bukspottkörteln undersöks under operationen för att hitta andra knutor.

Synliga härdar i lymfkörtlar och lever kan också tas bort för att minska den totala tumörbördan. Metastaser som lämnas kvar kan hålla i gång hypoglykemin. Sjukhusvistelsen varar oftast 1–3 dagar efter operationen.

Efter borttagningen kan blodsockret tillfälligt stiga, eftersom den normala insulinutsöndringen tar tid att återhämta sig. Hanteringen av bukspottkörteln kan också orsaka bukspottkörtelinflammation. Tecknen är bland annat kräkningar, dålig aptit och buksmärta.

Efter att en del av bukspottkörteln har tagits bort har ungefär 10–19 % av hundarna utvecklat diabetes som kräver egen fortlöpande behandling.

Läkemedel vid kvarstående symtom eller när operation inte passar

Veterinären väljer läkemedel för att höja eller stabilisera blodsockret. Diazoxid minskar bukspottkörtelns insulinutsöndring. Det ökar också leverns glukosproduktion. Dessutom minskar det vävnadernas upptag av glukos. Lever-, njur- eller hjärtsvikt kan förhindra användningen.

Möjliga biverkningar av diazoxid är bland annat ökad dregling, minskad aptit och kräkningar.

En glukokortikoid, eller kortisonläkemedel, som prednisolon kan användas i stället. Prednisolon ökar leverns glukosproduktion. Det motverkar också insulinets effekter i vävnaderna.

Oktreotid efterliknar kroppens hormon somatostatin och kan hämma insulinutsöndringen. Det kan också hämma utsöndringen av glukagon och tillväxthormon, som höjer blodsockret. Hypoglykemin kan därför förvärras under behandlingen hos vissa hundar. Möjliga biverkningar är bland annat smärta vid injektionsstället, kräkningar och förstoppning.

Cellgiftet streptozotocin har använts vid insulinom men medför hög risk för allvarliga biverkningar. Det kan skada njurarna, vilket begränsar hur väl det passar för hundar. Toceranib har också undersökts, men dess självständiga effekt på den långsiktiga glukoskontrollen är fortfarande oklar.

Förebyggande

Den vardagliga skötseln syftar till att förhindra farliga fall i blodsockret. Den dagliga matransonen kan delas upp på 4–6 små måltider i stället för att lämna långa uppehåll. Kosten innehåller protein, fett och långsammare smälta kolhydrater.

Fiberrik mat kan bromsa upptaget av socker. Motionen begränsas till korta promenader i koppel i stället för ansträngande aktivitet. Långa fasteperioder undviks, eftersom brist på mat kan utlösa hypoglykemi.

Håll måltidernas storlek och sammansättning så jämna som möjligt. Snabbt upptagna sockerarter läggs inte till i den vanliga kosten, eftersom de plötsligt kan stimulera insulinutsöndringen.

Viktigt för hundägare

Anteckna för varje attack när den började, hur länge den varade, hur hunden betedde sig och hur den hängde ihop med måltider eller motion. Spela in en kort video på ett säkert sätt om det inte fördröjer avfärden till vården. Kom överens med den behandlande veterinären om en skriftlig plan för framtida attacker och ett sätt att följa glukosnivån. Se till att anvisningar och kontaktuppgifter till akutvård är lättillgängliga även för andra som tar hand om hunden.

Efter operationen, följ ätande och välbefinnande särskilt noga hemma. Vila är centralt för återhämtningen. Ihållande lågt blodsocker efter operationen kan tyda på att mikroskopisk tumörvävnad finns kvar.

Vanliga frågor

Är insulinom samma sak som diabetes?

Nej: vid insulinom producerar tumörens betaceller för mycket insulin, vilket sänker blodsockret. Diabetes med insulinbrist har en annan utgångspunkt, eftersom bukspottkörtelns egen insulinutsöndring saknas. Läkemedel mot insulinom syftar till att höja eller stabilisera blodsockret.

Kan insulinet vara normalt även när en hund har insulinom?

Ja: vid lågt blodsocker kan en insulinnivå inom referensintervallet ändå vara avvikande. Att mäta blodsocker och insulin samtidigt är därför centralt. Insulinutsöndringen ska normalt vara mycket låg när blodsockret är lågt. Ett insulinresultat som betecknas som normalt utesluter inte tumören.

Utesluter ett normalt ultraljud insulinom?

Nej: ultraljudets känslighet för insulinom i bukspottkörteln har bara varit 36 %. Datortomografi med kontrastmedel passar bättre för att lokalisera tumören. Tumörerna är ofta små knutor i bukspottkörteln, ungefär 1–3 cm i diameter. Undersökning av vävnad som tas vid operation bekräftar den slutliga diagnosen.

Kan insulinom likna epilepsi?

Ja: lågt blodsocker kan orsaka kramper. Insulinom kan därför förväxlas med epilepsi eller en annan hjärnsjukdom. En attack kan till exempel uppstå vid fysisk ansträngning. Upprepade kramper, svaghet eller kollaps, särskilt hos en äldre hund, kräver också att blodsockret utreds.

Kan tecknen komma tillbaka efter en lyckad operation?

Ja: en tumör kan växa tillbaka eller metastaser kan få tecknen på hypoglykemi att återkomma. Om blodsockret förblir lågt direkt efter operationen kan mikroskopisk tumörvävnad finnas kvar. Anpassad utfodring och läkemedel kan ändå kontrollera tecknen.