Immunmedierad trombocytopeni hos hund – få blodplättar och blödningar

Översikt

Blodplättar, trombocyter, bildas i benmärgen. De hjälper blodet att levra sig. ITP är den vanligaste förvärvade störningen i den primära hemostasen hos hund, det vill säga det första skedet när en blödning stoppas. Diagnosen utesluter andra orsaker till minskade blodplättar.

Mycket låga värden kan innebära svåra blödningar, men en del hundar verkar friska trots en liknande brist. Hur brådskande det är tar därför hänsyn till både det kliniska tillståndet och blodvärdena. En dödlighet på så mycket som 27 % har rapporterats hos hundar med ITP. Det speglar hur allvarlig sjukdomen är, men en enskild hunds situation beror särskilt på hur svåra blödningarna är.

Orsaker

Immunförsvaret angriper egna celler

Normalt klibbar blodplättar ihop sig och tätar skadade kärl för att stoppa blodförlusten.

En immunreaktion mot blodplättarna gör att de snabbare tas bort från blodomloppet. Mer sällan är målet benmärgens megakaryocyter, de celler som bildar blodplättar. Vid primär ITP hittas ingen utlösande sjukdom eller annan faktor. Vid sekundär ITP finns en påvisad bakomliggande faktor.

Infektioner och andra bakomliggande faktorer

Möjliga samband är bland annat infektioner, läkemedel, tumörer och inflammatoriska sjukdomar. Det finns starka belägg för att infektion med Ehrlichia canis kan orsaka ITP hos hund. Andra mekanismer än immunmedierad nedbrytning bidrar också till låga blodplättar vid denna infektion.

Blodplättarna kan också minska genom för stor förbrukning, dålig produktion eller ansamling i mjälten. Att skilja dessa från ITP påverkar valet av behandling. Ett ärftligt tillstånd med stora blodplättar får till exempel inte förväxlas med nedbrytning som orsakas av antikroppar.

Riskfaktorer

Medelålders tikar är överrepresenterade bland ITP-patienter. Hundar med primär ITP är oftast ungefär 6–7 år. Åldern varierar dock från 7 månader till 14 år, så varken ung eller hög ålder utesluter sjukdomen.

Cocker spaniel har en känd benägenhet. Benägna raser är också bland annat pudel, old english sheepdog och schäfer. Bedömningen går igenom vilka länder hunden besökt och exponering för loppor, fästingar eller andra smittbärare. Sjukhistorien omfattar också tidigare vaccinationer, aktuella och nyligen använda läkemedel och möjliga exponeringar för giftiga ämnen.

Typiska symtom

Du kan se blödningar på flera ställen: huden, tandköttet, ögat, urinen eller innehållet i mag-tarmkanalen.

• Små röda blödningar, petekier, uppstår på tandköttet eller huden.
• Större blåmärken än vanligt uppstår.
• Näsan blöder.
• Urinen innehåller blod.
• Avföringen innehåller blod eller blir svart, melena.
• Kräkningen innehåller blod.
• Hunden är dämpad, svag eller ovanligt andfådd.

Synliga blödningar kan också uppstå inne i ögat. Omvänt kan även svår brist på blodplättar upptäckas innan synliga tecken uppstår. Att tecken saknas gör därför inte ett tydligt avvikande resultat oviktigt.

Komplikationer och följder

Blodförlust och svår sjukdom

Kraftig blödning kan ge blodbrist som kräver transfusion. Blödning i hjärnan eller lungorna tyder på svår ITP. Svart, blodig avföring förekommer också vid svår sjukdom.

Hundar med primär ITP och stabil cirkulation har en god prognos när det inte finns blodbrist eller aktiv blödning. Blödningens läge påverkar svårighetsgraden, så antalet synliga blåmärken speglar inte alla följder av inre blödning.

Återfall

Rapporterade andelar återfall vid ITP varierar från 9–47 %. I en studie kom återfallen typiskt tidigt, efter i median 79 dagar. Möjliga orsaker är att den immundämpande behandlingen avslutats för snabbt, en ny utlösande sjukdom eller en faktor som först var dold.

Undersökning hos veterinären

Det verkliga antalet blodplättar bekräftas

Ett lågt automatiskt värde kontrolleras på ett blodutstryk, ett tunt blodlager som undersöks i mikroskop. Blodplättar som aktiverats vid provtagning eller hantering kan ge ett falskt lågt resultat. Värdet upprepas vid behov. Samma mätmetod används helst under uppföljningen.

Ett värde under 30 000 blodplättar per mikroliter förknippades med spontana blödningar i en studie. Det visar dock inte direkt om en enskild hund blöder, eftersom det kliniska tillståndet varierar vid liknande värden.

Orsaken och följderna utreds

Veterinären går igenom vaccinationer, läkemedel, resor och parasitskydd. Undersökningen omfattar hud, lymfknutor och ögonbottnar. Blodstatus kompletteras med blodkemi och urinprov. Misstänkt ITP motiverar kombinerade antikropps- och PCR-tester för infektioner med Ehrlichia, Babesia och Anaplasma. Bilddiagnostik letar efter en tumör, inflammation eller ett infektionsfokus utifrån den individuella misstanken.

Benmärgsprov är inte rutin för alla hundar med ITP. Det övervägs till exempel vid oförklarade minskningar av andra blodcellslinjer. Att antikroppar mot blodplättar påvisas bekräftar inte heller ensamt ITP. Rutinmässig mätning rekommenderas inte.

Hos cavalier king charles spaniel måste godartad ärftlig makrotrombocytopeni, ett tillstånd med stora blodplättar, skiljas ut. Det förekommer hos ungefär 30–50 % av rasen. Det ärftliga tillståndet utan symtom behöver ingen behandling. Gentest kan hjälpa till att undvika onödiga och möjligen skadliga läkemedel.

Koagulationstesterna PT och aPTT ingår i grundutredningen av låga blodplättar. De hjälper till att skilja till exempel utbredda koagulationsrubbningar eller effekter av råttgift som hämmar koagulationen från primär ITP. Markörer för nedbrytning av proppar, som D-dimer, kan också övervägas.

Behandling

Dämpning av immunreaktionen

Veterinären ordinerar läkemedel mot ITP, och glukokortikoider är en central läkemedelsgrupp. Ett andra immundämpande läkemedel kan läggas till till exempel vid otillräckligt svar, allvarliga biverkningar eller återfall. Ingen särskild kombination har visat sig vara entydigt bäst för alla hundar. Sekundär ITP kräver också behandling av den utlösande sjukdomen.

Vinkristin kan användas som tilläggsbehandling vid kliniskt betydande blödning. Immunglobulin i en ven är ett alternativ, till exempel om vinkristin är olämpligt eller inte verkar. Fall som svarar dåligt kan leda till att borttagning av mjälten eller behandling som stimulerar bildningen av blodplättar övervägs.

Stöd vid blödning och återhämtning

Blodbrist eller otillräcklig cirkulation till följd av blodförlust kan kräva en transfusion med röda blodkroppar. Produkter med blodplättar övervägs vid svåra eller livshotande blödningar men ges inte rutinmässigt till alla ITP-patienter. Röda blodkroppar och plasma som separerats från blodgivningar från hundar används för svårt sjuka patienter.

Efter att glukokortikoider påbörjats stiger antalet blodplättar hos de flesta hundar till 50 000–100 000 per mikroliter inom 7 dagar. I en jämförelse nådde värdena minst 50 000 per mikroliter efter i median 4 dagar med kombinationsbehandling och 5 dagar med enbart glukokortikoider. Grupperna var små, med 6 och 14 hundar. Fullständigt svar definieras som minst 100 000 blodplättar per mikroliter utan blödning. Svar under läkemedelsbehandling skiljer sig från remission som består utan läkemedel.

På sjukhuset görs en daglig undersökning och blodstatus kontrolleras i början minst var 2–3 dag. Aktiv blödning, blodbrist eller försämring kräver tätare övervakning.

Magskyddande läkemedel övervägs vid bekräftad eller misstänkt melena. Underlaget räcker inte för att visa effekten på utfallet hos alla hundar med ITP. Läkemedel mot blodproppar ingår oftast inte i behandlingen men kan övervägas separat när blödningsrisken är låg och en annan sjukdom gör hunden benägen för proppar.

Onödiga ingrepp undviks och nödvändig provtagning görs varsamt av erfaren personal. Provtagning från organ med riklig blodförsörjning övervägs bara om den är nödvändig. Beslut om utskrivning tar hänsyn till hur stabil hematokriten är, behovet av transfusion med röda blodkroppar och utvecklingen av blodplättarna förutom blödningen.

Senare blodkontroller på mottagningen kan i början göras var 1–2 vecka när den aktiva blödningen upphört och blodplättarna ökat. Under immundämpande behandling övervägs blodkemi minst en gång i månaden för att följa möjliga effekter på lever och njurar.

Mutationen ABCB1, eller MDR1, påverkar om vinkristin är lämpligt och kräver särskild försiktighet hos känsliga hundar på grund av risken för biverkningar. Neutrofiler, en grupp vita blodkroppar, följs för möjlig minskning hos hundar som får vinkristin.

Probiotika rekommenderas inte rutinmässigt vid ITP utifrån nuvarande kunskap.

Förebyggande

Den utlösande faktorn vid primär ITP är okänd, så ingen enskild förebyggande åtgärd riktar sig mot en påvisad orsak. Vaccination har föreslagits som ett samband, men underlaget för ett orsakssamband hos hund är begränsat. Vaccination efter tidigare ITP planeras individuellt utifrån infektionsrisk och skyddsbehov. Antikroppstest för vissa sjukdomar kan hjälpa till att bedöma skyddet.

På grund av risken för återfall görs ändringar av läkemedlen bara enligt veterinärens plan. Blodplättarna kontrolleras före en planerad minskning av läkemedlen. Uppföljningen av svaret bygger på undersökning och blodstatus. Upprepad mätning av antikroppar mot blodplättar rekommenderas inte för att följa svaret.

Viktigt för hundägare

Låt en hund som återhämtar sig vila och hantera den lugnt för att undvika ytterligare vävnadsskador. Mjuk mat och att undvika hårda tuggleksaker minskar skador på tandköttet. En sele kan ingå i en varsam hantering.

Anteckna nya blödningar, svart avföring, blodig urin och förändringar i tillståndet för att upptäcka återfall. Uppföljningen följer också skador av behandlingen, bland annat infektioner, tecken från mag-tarmkanalen, leverskada och dämpad benmärg. Vid remission utan läkemedel rekommenderas i början undersökning och blodstatus varje månad i 3 månader, därefter kan intervallen gradvis förlängas.

Om en hund med tidigare ITP vaccineras övervägs kontroller av blodplättarna 2 och 5 veckor efteråt.

Vanliga frågor

Betyder ett lågt antal blodplättar alltid immunsjukdom?

Blodplättarna kan också minska genom förbrukning, produktionsstörningar eller ansamling i mjälten. Störningar som hänger ihop med provet kan dessutom ge ett falskt lågt automatiskt resultat. Låga värden kontrolleras därför på ett blodutstryk och tolkas tillsammans med andra undersökningar innan ITP diagnostiseras.

Kan en hund som verkar må bra ha mycket få blodplättar?

En del hundar verkar kliniskt friska trots extremt låga värden. En annan hund med liknande värden kan ha livshotande blödningar. Att hunden ser frisk ut ersätter därför inte utredning eller överenskomna laboratoriekontroller.

Botas ITP permanent av den första behandlingen?

ITP kan återkomma efter ett svar, med rapporterade andelar återfall på 9–47 %. Fullständigt svar under behandlingen skiljer sig från remission som består utan läkemedel. Fortsatt uppföljning är därför motiverad även efter att blödningarna upphört och hunden ser frisk ut.

Behöver alla hundar ett benmärgsprov?

Benmärgsprov rekommenderas inte rutinmässigt vid primär ITP. Det kan behövas om minskningar av andra blodceller förblir oförklarade. Diagnosen bygger på en helhetsbedömning snarare än ett enskilt specialtest, där verklig trombocytopeni bekräftas och andra förklaringar systematiskt söks.

Kan en hund som återhämtar sig tugga ben eller hårda leksaker?

Under aktiv ITP rekommenderas mjuk mat och att hårda tuggleksaker undviks för att förebygga skador på tandköttet. Motionen begränsas också och hanteringen hålls varsam. Återgången till normala aktiviteter anpassas efter blödningarna och veterinärens bedömning.