Immunmedierad polyartrit hos hund – symtom och vård

Översikt

Vid IMPA drabbar inflammationen ledhinnan som klär ledens insida. Mer vätska än normalt samlas i en inflammerad led. Flera leder drabbas ofta ganska symmetriskt. Detta skiljer sig från vanlig artros, en degenerativ ledsjukdom.

Vid icke-erosiv sjukdom visar röntgen oftast inga förändringar som bryter ner ben. Vid erosiv sjukdom kan ledbrosket och det underliggande benet förstöras. Den icke-erosiva formen är vanligare. Sjukdomen anses vara ovanlig, men diffusa symtom kan göra den svår att känna igen.

Ledvätskan omger ledytorna och hjälper till att skydda dem vid rörelse.

Orsaker

En immunreaktion startar på fel ställe

Ett immunkomplex består av en antikropp och det antigen som är bundet till den. Ett antigen är ett ämne som immunförsvaret uppfattar som främmande. Komplex som samlas i ledhinnan utlöser en ansamling av inflammatoriska celler. Ämnen och enzymer som frisätts av vita blodkroppar stör ledvätskans skyddande funktion.

Antikroppar är proteiner som produceras av vita blodkroppar.

Primär och reaktiv sjukdom skiljs åt

Vid primär, eller idiopatisk, sjukdom hittas inget utlösande bakomliggande tillstånd. Den står för ungefär 50–65 % av fallen. Reaktiv sjukdom kan följa på en infektion någon annanstans i kroppen. Denna typ har beskrivits stå för 13–25 %.

En bakomliggande orsak kan till exempel vara urinvägsinfektion eller inflammation i hjärtats inre hinna. Sjukdom i tarmen eller levern kan också utlösa reaktiv ledinflammation. Vid tumörrelaterad sjukdom sitter tumören utanför lederna. Vissa läkemedel, som sulfonamider, kan hänga ihop med reaktiv sjukdom.

Systemisk lupus erythematosus, eller SLE, är en autoimmun sjukdom som drabbar flera organsystem.

Polyartrit kan vara en del av en mer utbredd SLE. Utöver lederna kan den till exempel drabba huden, blodkropparna eller njurarna.

Riskfaktorer

Sjukdomen diagnostiseras ofta hos unga vuxna hundar, typiskt vid 2,5–4,5 års ålder. Även yngre och äldre hundar drabbas dock. I en studie av 73 hundar med primär sjukdom var medianåldern 4 år och 6 månader. Åldern varierade från 7 månader till 9 år och 6 månader.

Både små och stora hundar kan få sjukdomen. I en studie var 62 % av patienterna små hundar. Ingen tydlig övergripande könspredisposition har påvisats. Vissa raser har egna syndrom där polyartrit är ett av inslagen.

Ett enskilt fall har beskrivits hos en valp som bara var 2 månader.

Typiska symtom

Smärta kan ge en mycket stel eller försiktig gång. En hund kan halta på ett ben och senare på ett annat. Att komma i gång efter vila är ofta svårt.

• Hältan flyttar sig mellan benen eller drabbar flera ben.
• Hunden undviker att gå och är ovillig att resa sig.
• Området runt handleden eller hasleden kan svullna.
• Lederna känns varma och är ömma vid beröring.
• Hunden har feber och är tröttare än vanligt.
• Aptiten minskar.
• Hunden kan gå ner i vikt.
• Nacken eller ryggen kan vara öm.

Ungefär 40 % av de drabbade hundarna har ingen ledsvullnad. En del har bara allmänna symtom utan tydlig hälta.

Komplikationer och följder

Inflammationen kan komma tillbaka efter ett gott första svar

Prognosen varierar från någorlunda till god beroende på sjukdomsformen. I en uppföljningsstudie av 73 hundar svarade 69, eller 95 %, först bra på behandlingen. Varaktig remission utan fortsatt läkemedelsbehandling uppnåddes hos 46 hundar, eller 63 %. Dessa hundar följdes i 446–2 831 dagar efter att läkemedlen hade satts ut.

Under eller efter den första behandlingsomgången kom symtomen tillbaka hos 35 av 73 hundar, eller 48 %. Återfall har också beskrivits hos 28 % i andra uppföljningsstudier. En annan rapporterad återfallsfrekvens är 44 %. Vid långtidsuppföljning bedömdes IMPA vara orsaken till avlivning hos 14 hundar, eller 19 %.

Svår erosiv inflammation kan skada ledens struktur varaktigt. Ledbanden i handleden eller hasleden kan bli slappa. Njurproblem eller slappa ledband kan försämra prognosen.

Betydande proteinförlust i urinen har hittats hos ungefär 20 % av hundar med IMPA. Det innebär en protein–kreatinin-kvot i urinen, eller UPC, över 2. Ytterligare 18 % hade en UPC på 1–2. Vid erosiv sjukdom kan en led bli instabil eller gå ur led.

Undersökning hos veterinären

Ledvätskeprov påvisar inflammation

Veterinären går igenom sjukdomshistorien och undersöker ömma leder. Analys av ledvätska är central för diagnosen. Prover tas oftast från minst 3 leder. Utöver handleder och hasleder kan till exempel ett knä provtas.

Provtagningen görs oftast under sedering eller narkos. En tunn nål förs in i leden för att samla vätska. Vätska från en inflammerad led kan vara tunn och grumlig. Den innehåller oftast många vita blodkroppar som kallas neutrofiler.

Ledinfektion kan ge liknande cellförändringar. Därför görs också bakterieodling. Direkt odling på blodagar av ett prov från en infekterad led kan vara negativ i 50–70 % av proverna.

Frisk ledvätska innehåller oftast färre än 3 000 kärnförande celler per mikroliter. Färre än 10 % av dem är neutrofiler. Vid IMPA är neutrofilerna ofta icke-degenererade, vilket innebär att deras struktur inte visar några nedbrytningsförändringar. Liknande inflammation kan förekomma vid både erosiv och icke-erosiv sjukdom.

Bakomliggande sjukdom och ledskadans art utreds

Blod- och urinprover hjälper till att leta efter allmänsjukdom. Inflammationsmarkören CRP kan vara förhöjd vid IMPA. Förändringar i den hjälper senare till att följa behandlingssvaret. Röntgen letar särskilt efter förändringar som bryter ner ben. Tidiga erosiva förändringar syns inte alltid på de första bilderna.

Bilddiagnostik av bröstkorg och buk kan behövas för att hitta en bakomliggande orsak någon annanstans. Ultraljud av hjärtat kan utreda en eventuell endokardit. Prover för fästingburna sjukdomar väljs utifrån exponering och resehistoria. Antikroppar mot Borrelia visar exponering men bekräftar inte att den orsakade ledbesvären.

Ryggmärgsvätska kan undersökas hos en hund med nack- eller ryggsmärta för att utreda samtidig steroidresponsiv meningit-arterit, eller SRMA. SRMA är ett inflammatoriskt syndrom som drabbar hjärnhinnorna och artärerna. Inflammation i ryggradens små fasettleder kan också ge ryggsmärta.

Urinen kan också odlas för bakterier. Test av antinukleära antikroppar, eller ANA, kan användas om SLE misstänks. Ett positivt resultat behöver stödjas av symtom som stämmer med sjukdomen. Dåligt behandlingssvar eller återfall kan leda till ny bilddiagnostik av lederna.

I en bilddiagnostisk studie hade 4 av 13 hundar som undersöktes med ultraljud av hjärtat förändringar som stämde med endokardit. Bara 2 av dessa 4 hade ett hörbart blåsljud.

Blodprover kan visa lindrig icke-regenerativ blodbrist. Albuminet i blodet kan också vara lågt.

Behandling

Behandlingen riktas mot sjukdomsformen

Veterinären planerar behandlingen utifrån om sjukdomen är primär eller reaktiv. Primär sjukdom behandlas med läkemedel som dämpar immunreaktionen. Vanliga förstahandsläkemedel är kortikosteroider som prednisolon eller prednison. En obehandlad infektion hindrar att immunhämmande behandling påbörjas.

Vid reaktiv sjukdom behandlas eller tas den bakomliggande utlösande faktorn bort. En fästingburen infektion kräver lämplig antimikrobiell behandling. Vid en läkemedelsrelaterad reaktion sätter veterinären ut eller byter det misstänkta läkemedlet. Hos vissa hundar räcker det att behandla den bakomliggande sjukdomen för att ledbesvären ska gå över.

Svar och biverkningar styr den fortsatta vården

Den första symtomlindringen kan ses inom 48 timmar.

Ett kliniskt svar vid primär sjukdom uppnås oftast inom 2–3 veckor. Återfall, ofullständigt svar eller tydliga biverkningar kan kräva ett annat immunhämmande läkemedel. Alternativen är bland annat ciklosporin, azatioprin eller leflunomid. Mykofenolat används också i vissa situationer.

En del hundar blir till slut symtomfria utan läkemedel. Andra behöver långvarig eller livslång underhållsbehandling. Att trappa ner behandlingen för snabbt kan utlösa återfall. Sätt inte själv plötsligt ut en kortikosteroid, eftersom det kan orsaka en farlig hormonbrist.

Kortikosteroider kan öka törsten. Urinproduktionen kan också öka. Aptiten kan bli större. Dämpat immunförsvar ökar infektionsrisken.

Veterinärundersökningar och blodprover används för att följa behandlingen. Upprepade ledvätskeprover kan bedöma remission, när inflammationen har lagt sig. CRP kan följas tillsammans med de kliniska symtomen.

Kortikosteroider kan ge flämtande. Muskelstyrkan kan minska under behandlingen. Sår i mag-tarmkanalen är en möjlig biverkning. Sårläkningen kan också gå långsammare.

En kontroll av CRP 1–2 veckor efter behandlingsstarten kan hjälpa till att förutsäga det fortsatta behandlingsbehovet.

Vila och understödjande vård hjälper under den svåra tidiga fasen

Svåra allmänsymtom kan behöva akut vård. Dropp kan vara nödvändigt. Illamående kan behandlas separat. Smärtlindringen kan till exempel omfatta gabapentin eller opioider.

Aktiviteten begränsas under den akuta smärtsamma fasen. Motionen återupptas sedan gradvis. En lämplig kroppsvikt minskar belastningen på skadade leder. Kraftigt slappa ledband kan ibland kräva en operation där leden steloperaras.

Förebyggande

Primär immunmedierad polyartrit är svår att förutse eller förebygga. Årliga hälsokontroller och screeningblodprover kan hjälpa till att upptäcka allmänsjukdom tidigt. Att förebygga infektioner och parasiter minskar vissa inflammatoriska utlösande faktorer.

Efter en immunmedierad sjukdom planeras framtida vaccinationer tillsammans med veterinären. En möjlig ärftlig mottaglighet är också ett skäl att samla in hälsoinformation om släkten. Vissa rasklubbar råder att allvarlig autoimmun sjukdom rapporteras till uppfödaren och klubbens avelskommitté.

Öppen delning av diagnostisk hälsoinformation stöder avel av friskare hundar.

Viktigt för hundägare

Anteckna vilket ben hunden haltar på, hur den reser sig och hur långt den vill gå. Spela in en kort jämförelsevideo på plant underlag om hunden kan röra sig utan att tvingas. Notera också aptit, drickande, urinering, eventuell feber och variationer från dag till dag.

För en uppdaterad lista över läkemedel, tillskott, vaccinationer och resor. Kom överens om vem du ska kontakta om hältan eller febern kommer tillbaka. Be om en skriftlig plan för uppföljning och justering av läkemedlen. Berätta om ökad törst, magbesvär och nya tecken på infektion innan du själv ändrar behandlingen.

Tvätta händerna efter att du har hanterat kortikosteroidtabletter. Den som är gravid eller kan vara gravid bör undvika att hantera dem.

Vanliga frågor

Är polyartrit samma sak som artros?

Nej: vid immunmedierad polyartrit utlöser immunförsvaret en inflammation riktad mot lederna. Artros är en annan, degenerativ ledsjukdom. IMPA kan ge smärta i flera leder och allmänna symtom som feber och aptitlöshet. Inflammationen kan bekräftas i vätskeprover från flera leder.

Kan min hund ha IMPA utan svullna leder?

Ja: ungefär 40 % av de drabbade hundarna har ingen ledsvullnad. Ibland visar sig sjukdomen främst som allmänna symtom. Utredning av oförklarad feber kan därför kräva ledvätskeprover även när hälta eller förstorade leder inte är tydliga. Tidiga förändringar kan vara mycket diskreta.

Varför måste ledvätskan undersökas före behandlingen?

Ett ledvätskeprov visar inflammatoriska celler och hjälper till att skilja en immunreaktion från infektion. Bakterieinfektion och IMPA kan ge liknande cellförändringar. En infektion hindrar att immunhämmande behandling påbörjas. Proverna tas oftast under sedering eller narkos.

Kan min hund bli helt frisk?

En del hundar uppnår varaktig remission utan fortsatt läkemedelsbehandling. I en uppföljningsstudie av 73 hundar med primär sjukdom gjorde 46, eller 63 %, det. Andra behöver livslång underhållsbehandling. Symtomen kan komma tillbaka även efter ett gott första svar.

Ska jag sätta ut kortisonet om min hund dricker mer?

Ökad törst och urinering är möjliga biverkningar av kortikosteroider. Att själv plötsligt sätta ut dem kan orsaka en farlig hormonbrist. Veterinären anpassar den fortsatta vården utifrån sjukdomskontroll och biverkningar. Kortikosteroider kan också öka aptiten. Flämtande kan också förekomma.