Levershunt hos hund – symtom, utredning och behandling

Översikt

Normalt når blod från tarmen, mjälten och bukspottkörteln levern via portådern. Portådern står normalt för ungefär 70–80 % av leverns blodflöde, så förbikoppling förändrar organets blodförsörjning betydligt. Levern bearbetar näringsämnen i detta blod och gör skadliga föreningar ofarliga. Vid en shunt når en del blod resten av kroppen utan att ha bearbetats.

Förbikopplingen försämrar också leverns tillväxt, eftersom levern går miste om tillväxtfrämjande faktorer som normalt kommer med blodet från portådern. Den kan därför förbli mindre än vanligt och fungera sämre. Det tillstånd som orsakar neurologiska tecken kallas hepatisk encefalopati.

Ungefär 10–20 % av djuren med en portosystemisk kärlanomali kan sakna kliniska tecken.

Orsaker

Ett medfött kärl kan ligga utanför eller inne i levern

En medfödd shunt är en onormal kärlförbindelse som finns från födseln. En förbindelse utanför levern är extrahepatisk, medan en förbindelse i levervävnaden är intrahepatisk. De flesta medfödda extrahepatiska shuntar är enstaka kärl, men flera onormala kärl kan förekomma. Hundar med 2 eller 3 medfödda extrahepatiska shuntar har också beskrivits. Det skiljer sig från förvärvade förbikopplande kärl som öppnas på grund av högt tryck i portådern.

Förvärvade förbindelser beror på motstånd mot blodflödet

Kronisk leversjukdom kan höja trycket i portådern, så att blodet söker andra vägar. Förvärvade shuntar är i regel ett nätverk av kärl som avlastar ett högt tryck. De stängs inte som en medfödd förbindelse som går att åtgärda, eftersom en stängning kan förvärra problemet med trycket i portådern.

Mikrovaskulär dysplasi som drabbar leverns små kärl kan också ge liknande förändringar i blodproverna utan ett enda stort shuntkärl att stänga. Ett avvikande leverfunktionsprov ensamt fastställer därför inte en kärlanatomi som går att åtgärda.

Riskfaktorer

Medfödda extrahepatiska shuntar förekommer särskilt hos små raser och dvärgraser. Exempel är malteser, yorkshireterrier och pudel. Intrahepatiska shuntar är vanligare hos stora raser, som irländsk varghund och labrador retriever. Tecknen märks ofta före 1 års ålder. I en operationsserie med 36 hundar var medianåldern dock 32,5 månader, med en variation på 5–99 månader.

Förvärvade shuntar kan drabba hundar i olika åldrar och av olika raser. Risken hänger ihop med den sjukdom som orsakar förhöjt tryck i portådern. Medfödda anomalier innebär en ärftlig mottaglighet hos vissa raser. Den exakta typen av shunt utreds därför individuellt: rasen avgör inte diagnosen.

Typiska symtom

En valp med en medfödd shunt kan förbli mindre än kullsyskonen eller växa dåligt. Tecknen kan vara periodvisa och tydligare efter måltider. Du kan märka följande:

• Långsam tillväxt, dålig viktuppgång eller viktnedgång.
• Frånvarande beteende, beteendeförändringar eller ovanlig trötthet.
• Ostadig gång, att hunden går in i saker eller trycker huvudet mot något.
• Kramper eller plötsliga synstörningar.
• Kräkningar, diarré, dålig aptit eller förstoppning.
• Ökat drickande och ökade urinmängder.
• Smärtsam eller svår urinering, eller blod i urinen.

Långsammare uppvaknande efter narkos kan också tyda på en shunt. Ammoniumuratsten kan ligga bakom urinvägsbesvären. Alla tecken förekommer inte hos samma hund eller vid samma besök.

Komplikationer och följder

Ammoniak och andra ämnen som når hjärnan kan orsaka svår encefalopati. En urinsten kan blockera urinröret och förhindra urinering. Långvarigt otillräckligt blodflöde till levern kan försämra tillväxten och den normala funktionen.

Allvarliga problem efter operation är bland annat förhöjt tryck i portådern, lågt blodsocker och kramper. En plötslig ökning av trycket i portådern kan stoppa tarmrörelserna och orsaka chock av bakteriegifter. Lågt blodsocker förekommer också före ingreppet, särskilt hos unga, mycket små hundar av dvärgraser. Kramper efter stängning av shunten har beskrivits hos ungefär 5–8 % av hundarna. De kan uppstå under de första 7 dagarna.

Prognosen efter kirurgisk åtgärd av en enstaka extrahepatisk shunt är i regel god. Även vid den ovanliga formen med flera medfödda kärl uppnådde 12/14 behandlade hundar, eller 86 %, ett gott eller utmärkt kliniskt resultat. Medianuppföljningen i denna grupp var 1 253 dagar. Det är uppföljningstiden och inte en förväntad livslängd för alla hundar med shunt.

Undersökning hos veterinären

Blodprover ger ledtrådar och bilddiagnostik visar kärlen

Bedömningen går igenom tillväxt, tecken i samband med måltider, urinering och eventuella problem vid uppvaknande efter narkos. Undersökningarna omfattar mätningar av leverfunktionen och urinanalys. Gallsyror kan mätas före en måltid och 2 timmar efteråt. Höga gallsyror stämmer med en shunt men förekommer också vid andra leversjukdomar.

Ammoniak, glukos, albumin och andra blodvärden hjälper till att bedöma de funktionella följderna. De röda blodkropparna kan vara mindre än vanligt, och lindrig blodbrist kan förekomma utan minskat antal röda blodkroppar. Urea och kolesterol kan sjunka. Urinen kan vara mer utspädd än vanligt. Normala blodprover utesluter inte en shunt i alla fall. Urinen kan innehålla ammoniumuratkristaller, och bilddiagnostik letar vid behov efter stenar. Alla uratstenar syns inte på vanlig röntgen.

Den exakta anatomin fastställs före åtgärden

Ultraljud kan visa njurar som är fylligare än vanligt tillsammans med en liten lever. En erfaren undersökare kan påvisa shuntkärlet med dopplerultraljud. Gas och rörelser i tarmen kan dock skymma särskilt ett extrahepatiskt kärl. Datortomografi med kontrastmedel hjälper till att lokalisera kärlet och planera ingreppet.

Bilderna granskas också för andra medfödda onormala kärl. Att anta att det bara finns ett kärl kan lämna en del av den förbikopplande cirkulationen obehandlad. Ett vävnadsprov från levern kan ge mer information om de små kärlen och samtidiga leverförändringar.

Behandling

Medicinsk behandling minskar tecknen och förbereder för ingreppet

Före operationen stabiliseras hunden med näring och vid behov läkemedel. Samma åtgärder är viktiga om operation inte är möjlig eller om kärlen är förvärvade. Laktulos minskar mängden ammoniak som tas upp från tarmen. Bakterier i tjocktarmen bryter ner det till syror som omvandlar ammoniak till svårupptagligt ammonium. Kosten anpassar proteinmängd och proteinkälla och säkrar samtidigt en tillräcklig näring.

Kraftig proteinbegränsning rekommenderas inte för en shuntpatient utan symtom, särskilt inte för en som redan är i dåligt skick. Mjölk- eller växtprotein kan väljas för en hund med encefalopati. Små, täta måltider kan minska hjärnsymtom i samband med måltider. Vikt, muskelstatus och albumin i blodet följs för att bedöma om näringen är tillräcklig under behandlingen. Otillräckligt intag kan öka muskelnedbrytningen och förvärra ammoniakproblemen. Antibiotika och andra läkemedel bedöms individuellt. Veterinären ordinerar läkemedel och kost; börja inte med behandlingsprodukter för människor hemma.

Cirkulationen måste tåla stängningen

En medfödd shunt som går att åtgärda kan göras trängre eller stängas helt om portådercirkulationen tål det ökade flödet. En alltför snabb fullständig stängning kan höja trycket i portådern farligt. Trycket i portådern och bukorganens reaktioner bedöms under ingreppet.

Metoder för gradvis stängning är bland annat en ring eller ett band som sluter sig och placeras runt kärlet. Vissa intrahepatiska shuntar kan behandlas med spiraler som förs in i kärlet. Operationen kan vara öppen eller, i utvalda situationer, laparoskopisk. Starka belägg har inte visat att någon metod generellt är bättre än alla andra.

Återhämtningen och att förbiflödet har upphört följs separat

Efter operationen behövs smärtlindring och vätska utifrån situationen. Den medicinska behandlingen och kostbehandlingen fortsätter, eftersom levercellernas återbildning och cirkulationens anpassning tar tid. Leverfunktionsprover rekommenderas i regel 2–3 månader efter åtgärden. Om fynden är avvikande kan en ny bedömning göras efter 5–6 månader.

Normalt ammoniak eller normala gallsyror ensamma bevisar inte säkert att kärlet har stängts. Kvarstående tecken eller avvikande resultat kan kräva nytt ultraljud eller ny datortomografi. En kvarvarande förbindelse, ett kärl som har öppnats igen eller utveckling av förvärvade shuntar kan ligga bakom.

Förebyggande

Valputfodring eller vanlig skötsel hemma kan inte ta bort en medfödd kärlanomali. Tidig utredning hjälper om tillväxten släpar efter eller om måltider åtföljs av förändringar i beteende och balans. Ärftlig mottaglighet hos rasen beaktas i aveln och vid bedömning av släktingars hälsoinformation.

Att förebygga förvärvade shuntar hänger ihop med att behandla den bakomliggande leversjukdomen och sköta trycket i portådern. En överenskommen kost och läkemedel syftar till att minska antalet episoder hos en diagnostiserad hund. Uttorkning, förstoppning och infektioner behandlas snabbt, eftersom de kan utlösa encefalopati.

Viktigt för hundägare

För dagbok över måltider, episoder, tillväxt och urinering. Berätta om en misstänkt eller diagnostiserad shunt före varje sedering eller narkos. Följ den ordinerade kosten, även när det gäller godbitar, och ge läkemedel enligt anvisningarna vid hemgången. Avbryt inte behandlingen bara för att hunden verkar pigg efter operationen.

Kom vid hemgången överens om vilka tecken som är akuta och när uppföljningen ska ske. Anteckna ovanlig sömnighet, vinglande, kräkningar och en buk som blir större. Oförmåga att kissa och kramper behöver bedömas snabbt.

Nedtrappningen av läkemedel bygger på det kliniska tillståndet och uppföljande undersökningar. En del hundar behöver långvarig behandling även efter operation. Be kliniken om en tydlig plan om neurologiska tecken kommer tillbaka eller hunden vägrar äta.

Vanliga frågor

Kan en hund klara sig med en levershunt utan operation?

För en del hundar är medicinsk behandling och kostbehandling ett långsiktigt alternativ om åtgärd inte är möjlig eller inte genomförs. Att göra en medfödd shunt som går att åtgärda trängre är dock det behandlingsalternativ som föredras. Förvärvade förbikopplande kärl stängs inte på samma sätt: behandlingen riktas mot den bakomliggande sjukdomen och tecknen.

Varför är tecknen ofta värre efter måltider?

Blod från tarmen går förbi levern genom shunten, så att en del skadliga föreningar inte bearbetas. Det kan orsaka hjärnsymtom vid hepatisk encefalopati. Tecknen kan därför bli tydligare efter en måltid. Kostens sammansättning och läkemedlen planeras utifrån hundens tillstånd.

Syns en levershunt på vanliga blodprover?

Blodprover kan ge misstänkta ledtrådar, men resultaten kan också vara helt normala trots sjukdom. Förhöjda gallsyror är inte specifika för en shunt. Bilddiagnostik som ultraljud och datortomografi med kontrastmedel fastställer var det onormala kärlet sitter.

Är levershuntar ärftliga?

Medfödda shuntar innebär en ärftlig mottaglighet hos vissa raser. Förvärvade shuntar beror i stället på annan leversjukdom och högt tryck i portådern. Den exakta diagnosen har därför också betydelse vid bedömning av släktingar och avel. Diskutera den diagnostiserade anomalin med uppfödaren och veterinären.

Kan läkemedlen sättas ut när min hund ser frisk ut efter operationen?

Nedtrappningen av läkemedel följer veterinärens plan och uppföljande undersökningar. Levervävnaden måste anpassa sig till det förändrade blodflödet. En del hundar behöver långvarig behandling även efter åtgärden. Normalt ammoniak eller normala gallsyror kan också förekomma vid en kvarvarande shunt.