Levertumörer hos hund – symtom, undersökningar och behandling

Översikt

En primär levertumör utgår från leverns egna celler. En sekundär levertumör är en metastas som har spridit sig från någon annan del av kroppen. Hos hund förekommer metastaser i levern oftare än tumörer som har börjat där.

Primära tumörer i levern, gallblåsan och gallgångarna står för mindre än 2 % av cancerfallen hos hund. Den vanligaste primära levertumören hos hund är hepatocellulärt karcinom, HCC, en cancer i levercellerna. Gallgångskarcinom är den näst vanligaste levertumören hos hund.

Alla knutor som syns i levern är inte cancer: äldre hundar får också nodulär hyperplasi, en godartad överväxt av vävnad. Denna överväxt ger oftast inga symtom och behöver ingen behandling.

Orsaker

En tumör uppstår när kontrollen av cellernas förökning störs och vävnad växer okontrollerat i levern. Den exakta orsaken till primära levertumörer är okänd. Förutom från leverceller kan tumörer utgå från gallgångsceller, blodkärl, bindväv eller hormonbildande celler.

Den massiva formen av hepatocellulärt karcinom innebär en stor tumör som oftast drabbar en lob. Vid den nodulära formen drabbar separata tumörknutor flera lober. Vid den diffusa formen sprider sig tumören brett i levervävnaden utan tydligt avgränsade knutor.

Omkring 61 % av de hepatocellulära karcinomen är av den massiva formen. Den nodulära formen står för 29 %. Den diffusa formen står för 10 %.

Metastaser kan först finnas i leverns blod- och lymfkärl innan synliga härdar bildas i vävnaden.

Ett stort hepatocellulärt adenom kan växa ifrån sin blodförsörjning, så att det blir död vävnad i mitten. Detta nekrotiska område kan också bli utgångspunkt för en böld.

Riskfaktorer

Primära levertumörer hittas särskilt hos hundar som är äldre än 9 år. De kan förekomma hos alla raser. Någon tydlig enskild orsak går oftast inte att hitta i en drabbad hunds levnadsförhållanden eller skötsel.

Cancer som har börjat någon annanstans är en annan situation: en tumör i bukspottkörteln, tarmen eller juvret kan till exempel sprida sig till levern. Lymfom, en cancer i lymfatisk vävnad, kan också drabba levern lokalt eller som en del av en mer utbredd sjukdom.

Godartade hepatocellulära adenom och cellförändringar som kan vara förstadier till cancer hittas oftare hos hundar med binjurehyperplasi som hör ihop med för stor bildning av könshormoner som androgener eller progesteron.

Typiska symtom

Symtomen är ofta diffusa och avslöjar inte i sig att problemet finns i leverområdet.

• Aptiten minskar, och en hund som tidigare åt bra lämnar mat kvar.

• Vikten sjunker och hunden ser gradvis magrare ut.

• Hunden är mer dämpad än vanligt och orkar inte med sin vanliga vardag.

• Upprepade kräkningar kan förekomma.

• Hunden dricker och kissar mer än vanligt.

• Buken ser större ut på grund av förstorad lever eller vätskeansamling.

• Ögonvitorna, tandköttet eller huden blir gulaktiga.

• Svåra fall innebär ostadighet, förvirring, svaghet eller kramper.

Omkring 75 % av hundarna med levertumörer visar tecken på sjukdom. Ibland är det enda tidiga fyndet ett leverenzymvärde som stiger gång på gång, trots att hunden verkar frisk hemma.

Komplikationer och följder

Blödning, stopp i gallgången och lågt blodsocker

En tumör kan brista och ge livshotande blödning i buken. Även en godartad tumörs stora storlek är inte ofarlig om den trycker på andra strukturer eller börjar blöda. En tumör kan trycka på den gemensamma gallgången och hindra gallan från att flöda normalt till tarmen, vilket ger gulsot.

En tumör kan sänka blodsockret genom hög förbrukning av glukos eller genom att frisätta insulinliknande ämnen. Lågt blodsocker har påvisats hos upp till 40 % av hundarna med tumörer i levern eller gallvägarna.

Prognosen beror på tumörtyp och om borttagning är möjlig

Efter operation av ett hepatocellulärt karcinom som går att ta bort är överlevnaden ofta längre än 3,8 år. Metastaser påvisas hos mindre än 5 % av de opererade patienterna med hepatocellulärt karcinom. Siffran gäller inte alla levertumörer, eftersom prognosen också beror på hur fullständig borttagningen är och hur långt sjukdomen har spridit sig.

Vid hepatocellulära tumörer har risken för metastaser också rapporterats vara 20–60 %, beroende på tumörens form. Vid gallgångstumörer är motsvarande andel omkring 80 %. Vid neuroendokrina tumörer, karcinoider, är den omkring 90 %.

Hepatocellulärt karcinom som lämnas utan operation har kopplats till en 15 gånger så hög risk att dö av tumörkomplikationer jämfört med tumörer som tagits bort. Prognosen vid gallgångskarcinom är ofta veckor eller månader, eftersom sjukdomen växer in i omgivande vävnader och lätt sprider sig. Sarkom och karcinoider har i allmänhet en dålig prognos, eftersom många redan har spridit sig vid diagnosen.

Cancer som har spridit sig kan också ge neurologiska symtom genom härdar i hjärnan. Vid hemangiosarkom i levern kan operation stoppa blödningen, men den långsiktiga nyttan är begränsad för de flesta hundar.

Undersökning hos veterinären

Blodprover och bilddiagnostik svarar på olika frågor

Veterinären går igenom hur symtomen har utvecklats och tidigare blodprover och känner på buken. Vid undersökningen kan en förstorad lever, en separat förändring, vätska eller ömhet upptäckas. Blodstatusen kontrolleras efter fynd som blodbrist, ett minskat antal röda blodkroppar på grund av blödning.

Förutom leverenzymer kontrolleras vid behov gallsyror, ammoniak och blodets levringsförmåga. Ett förhöjt levervärde visar inte tumörtypen och bekräftar inte ens att det finns en tumör. Metastaser kan finnas även när leverenzymerna är normala.

Ultraljud upptäcker förändringar i levern känsligare än röntgen och hjälper till att avgöra om förändringarna drabbar en eller flera lober. Det bedömer också ett möjligt stopp i gallgångarna och gallblåsan. Ultraljud ensamt kan inte avgöra om en förändring är godartad eller elakartad.

Datortomografi hjälper till att planera operationen och leta efter metastaser i lungorna och buken. En mycket stor tumör kan göra det svårt att avgöra om den trycker på intilliggande strukturer eller växer in i dem.

Lymfom i levern kan förbli oupptäckt vid ultraljud, eftersom tydliga knutor eller strukturella förändringar inte alltid uppstår. Om lymfom misstänks kan också förstorade lymfknutor eller mjälten provtas.

Provtagning bekräftar vävnadens natur

Vid finnålsprov tas celler ut med ultraljudsvägledning för att en patolog ska undersöka dem. Det kan dock ge ett falskt negativt svar om inga tumörceller kommer in i nålen. Ett större vävnadsprov behövs ofta för att bekräfta tumörtypen.

En biopsi kan tas med en grövre nål under ultraljudsvägledning, vid titthålsundersökning eller vid öppen operation. Före provtagningen bedöms blödningsrisken genom test av levringen. Förutom diagnosen visar histopatologin hur tumören troligen kommer att bete sig.

Ett myelolipom i levern är en godartad tumör som består av fett och blodbildande vävnad. Det kan identifieras utifrån de celler som syns i ett finnålsprov.

Behandling

En lokal tumör kan tas bort kirurgiskt

Veterinären väljer behandling utifrån tumörtyp, storlek och spridning. Ett massivt hepatocellulärt karcinom som är begränsat till ett område kan ofta tas bort även om det är stort. Vid ingreppet tas tumören eller den drabbade leverloben bort.

Levervävnad kan växa ut igen, så att en betydande del kan vara möjlig att ta bort. Nodulära och diffusa tumörer som drabbar flera lober passar i allmänhet inte för borttagning. Hepatocellulärt karcinom i de vänstra leverloberna har i allmänhet en bättre prognos än på andra ställen.

Blödning är en stor risk vid operationen, och förberedelser för blodtransfusion görs i förväg vid behov. Tumörens läge kan också hindra att all avvikande vävnad tas bort. Kanterna på den borttagna vävnaden markeras för patologen, som bedömer om tumörceller når ut till dem.

Vid behov tas också biopsier från levervävnad längre från tumören för att leta efter cellförändringar som påverkar risken för återfall.

Ett myelolipom behöver oftast inte tas bort om det inte trycker på stora blodkärl eller gallgångar.

Uppföljning efter operation och andra behandlingsalternativ

Efter operationen övervakas hunden och får smärtlindrande läkemedel. Blodprover letar efter inre blödning och organsvikt under återhämtningen. Fortsatt blödning efter operationen förekommer hos mindre än 2 % av de opererade patienterna, men kan vara dödlig.

Vid sjukdom som inte går att operera eller som har spridit sig kan läkemedel syfta till att bromsa tillväxten och lindra symtomen. Effekten av konventionell cytostatikabehandling i hela kroppen vid primära levertumörer är inte väl fastställd. Lymfom som drabbar levern kan behandlas med cytostatika som passar den tumörtypen.

I utvalda fall kan en kateter föra in ett embolimaterial eller cytostatika i tumörens blodkärl. Denna embolisering eller kemoembolisering kan särskilt övervägas för en lokal tumör som inte går att operera. Nytta och lämplighet bedöms individuellt, eftersom effekten på överlevnaden fortfarande är osäker.

Förebyggande

Det finns inget känt säkert sätt att förebygga primära levertumörer, eftersom orsaken inte har hittats. Rasen utesluter inte sjukdomen, eftersom tumörer i lever och gallvägar förekommer hos äldre hundar av alla raser. Vissa tumörer kan upptäckas på grund av förändringar i blodprover innan synliga symtom uppstår. Att utreda levervärden som gång på gång är avvikande hjälper till att hitta fortskridande leversjukdom, även om värdet ensamt inte ger någon diagnos.

Ändringar i kosten och kosttillskott har inte visats förebygga cancer hos hund, så de kan inte användas som ett säkert sätt att förebygga levertumörer. En balanserad kost väljs utifrån hundens allmänna hälsa och näringsbehov.

Viktigt för hundägare

Ta med tidigare blodprover, svar från bilddiagnostik och eventuellt svar från histopatologin. Anteckna hur vikten utvecklas, ätande, kräkningar, drickande och den vardagliga orken. Fråga om fyndet är en primär levertumör eller en metastas och vilken tumörtyp som misstänks. Be om en tydlig förklaring av om behandlingen syftar till att ta bort tumören eller att lindra symtomen.

Förhindra efter operationen att hunden slickar på såret med en skyddskrage eller skyddströja enligt veterinärens instruktioner. En kontroll efter operationen görs ofta 10–14 dagar efter ingreppet. Om cellförändringar som kan vara förstadier till cancer hittas i andra leverlober kan uppföljningen med ultraljud och blodprover utökas för att upptäcka återfall.

Vanliga frågor

Är en levertumör alltid cancer?

Nej: levertumörer kan vara godartade eller elakartade. En knuta hos en äldre hund kan också vara en godartad överväxt av vävnad. Även en stor godartad tumör kan dock trycka på andra organ eller brista och blöda, så fyndet utreds.

Kan en hund leva i flera år efter operation av en levertumör?

Ja, om det är ett hepatocellulärt karcinom som går att ta bort: överlevnaden efter operation är ofta längre än 3,8 år. Karcinoider och sarkom har i allmänhet en dålig prognos, eftersom spridning ofta redan finns vid diagnosen. Histopatologi, operationskanter och förekomst av metastaser preciserar den enskilda hundens prognos.

Syns levercancer på ett vanligt blodprov?

Ett blodprov kan visa blodbrist på grund av blödning, alltså ett minskat antal röda blodkroppar. Leverenzymerna kan vara normala trots metastaser, så normala blodprover utesluter inte en tumör. För att fastställa tumörtypen krävs oftast bilddiagnostik och ett cell- eller vävnadsprov.

Varför behövs en biopsi om ultraljudet visar en tumör?

Ultraljud visar var en förändring sitter och hur stor den är men kan inte säkert skilja godartade från elakartade förändringar. En patolog undersöker vävnadens uppbyggnad och fastställer tumörtypen. Histopatologin ger också information om hur tumören troligen kommer att bete sig.

Kan en stor levertumör ändå gå att operera?

En stor storlek hindrar inte automatiskt operation om tumören är begränsad till ett område av levern som går att ta bort. Levervävnaden kan växa ut igen från den kvarvarande delen. Nodulärt eller diffust hepatocellulärt karcinom som har spridit sig till flera lober passar dock i allmänhet inte för borttagning.