Perianala fistlar hos hund – symtom, behandling och prognos

Översikt

Sjukdomen börjar ofta med små vätskande öppningar i huden bredvid anus. Förändringarna kan bli bredare och djupare och till slut sträcka sig runt hela anus. Trots namnet mynnar dessa gångar under huden oftast inte in i ändtarmen.

Perianala fistlar kan kraftigt försämra livskvaliteten om smärta och inflammation inte kontrolleras. De skiljer sig från en analsäcksböld, även om analsäckssjukdom kan förekomma samtidigt eller se likadan ut utifrån. Tidig, lämplig behandling hjälper de flesta hundar.

Behandlingen har gått från ett främst kirurgiskt synsätt till långsiktig medicinsk behandling.

Orsaker

Den exakta orsaken är fortfarande oklar, men avvikande immunfunktion och ärftligt anlag anses vara bakomliggande faktorer. Läkemedel som påverkar hundens immunförsvar används på grund av denna immunmedierade inflammation. Väggarna i de inflammerade gångarna är klädda med kroniskt inflammerad vävnad.

En bred, lågt buren svans kan främja bakterieinfektion och kronisk irritation i området. Svansföringen är dock en möjlig bidragande faktor och ingen bekräftad huvudorsak. Avföring som når skadad hud kan hålla i gång en ond cirkel av inflammation och smärta.

En del hundar har också kronisk diarré eller inflammatorisk tarmsjukdom. Fodertrelaterade reaktioner påvisades hos 18,8 % av hundarna med perianala fistlar i en patientgrupp. Att tillstånden förekommer samtidigt visar dock inte att foderallergi orsakar alla perianala fistlar.

Riskfaktorer

Schäfrar och schäferblandningar har särskilt anlag. Schäfrar har rapporterats stå för omkring 80 % av de drabbade hundarna. Sjukdomen kan ändå förekomma hos alla raser och blandraser. Andra kända raser är bland annat irländsk röd setter och labrador retriever.

De flesta hundar får sjukdomen vid omkring 2–9 års ålder. Fler fall har setts hos okastrerade hanar. Någon effekt av kön eller kastration har dock inte visats konsekvent. Vissa schäferlinjer har mer sjukdom än andra.

Den ärftliga mottagligheten har flera orsaker, och sjukdomen anses inte bero på en enda gen.

Typiska symtom

Tidiga förändringar kan vara diskreta och upptäckas först vid tvätt, pälsvård eller en rutinundersökning. Hunden kan dra sig undan, verka nedstämd eller bli rastlös och försvarsinställd.

• Hunden slickar eller biter gång på gång runt anus.

• Det gör ont att bajsa och hunden krystar mer än vanligt.

• Slem eller färskt blod syns i avföringen.

• Vätskande öppningar, sår eller varliknande fukt syns runt anus.

• En ovanligt stark eller obehaglig lukt kommer från bakdelen.

• Hunden vill inte sitta eller vifta på svansen som vanligt.

• Beröring av bakdelen kan leda till att hunden drar sig undan eller försöker bita.

Diarré, förstoppning eller nedsatt förmåga att hålla avföringen kan också förekomma. Svår eller långvarig sjukdom kan minska aptiten och ge viktnedgång.

Komplikationer och följder

Ärrbildning och nedsatt förmåga att hålla avföringen

Inflammationen kan sprida sig djupt och skada den yttre analsfinktern. Ihållande sjukdom kan göra slutet av ändtarmen eller anus trängre. Förträngningen har att göra med ärrbildning i vävnaden och kan bestående försämra tarmtömningen.

Långvariga vävnadsskador eller upprepade operationer kan skada lokala nerver och ge avföringsläckage. Svår obehandlad sjukdom kan ge bestående förändringar och till och med leda till avlivning på grund av dålig livskvalitet.

Läkning och återfall är olika utfall

Prognosen för en första läkning av tidiga förändringar är i allmänhet god. Återfall är dock vanliga, särskilt vid måttlig och svår sjukdom. Beroende på behandlingsmetod har återfall i upp till 80 % beskrivits. Upp till 20 % av fallen läker inte helt och kräver behandling då och då hela livet.

Rapporterade andelar misslyckade operationer är 6–21 %. Medicinsk behandling kräver också ofta långvarigt underhåll för att hålla sjukdomen lugn.

Undersökning hos veterinären

Yttre undersökning och rektalpalpation

Veterinären går igenom hur länge symtomen har funnits, förändringar i tarmtömningen och tidigare problem kring bakdelen. Vid undersökningen bedöms hur utbredda öppningarna i huden är, och en rektalundersökning med fingret ingår. En hund som har ont kan behöva sederas för att en noggrann bedömning ska vara möjlig.

Analsäckarna palperas och deras innehåll bedöms med avseende på en böld eller en gång som står i förbindelse med dem. Veterinären kan försiktigt bedöma gångarnas djup med en sond. Att mäta gångarnas djup hjälper också till att följa läkningen vid senare besök.

Under undersökningen kan gångarna sköljas för att bedöma förbindelser mellan dem och om analsäckarna är inblandade. Långvarig sjukdom kan ge kraftig ärrbildning och förtjockade vävnader vid palpation.

Prover och uteslutning av andra orsaker

Förutom analsäckssjukdom måste en tumör och andra orsaker till fistelbildning uteslutas. Om klåda är huvudsymtomet är alternativ bland annat allergisk hudsjukdom och en analsäcksböld. Utan synliga gångar kan blodig avföring och krystande höra ihop med tarminflammation, parasiter eller en förträngning av ändtarmen.

Cell- eller vävnadsprover kan undersökas i mikroskop om fynden är atypiska eller en annan sjukdom misstänks. Bakterieodling kan behövas för att påvisa en sekundär infektion. Biopsi behövs dock inte rutinmässigt vid ett typiskt, igenkännbart fall av perianal fistelsjukdom. Om samtidiga sjukdomar lämnas obehandlade tar behandlingen av fistlarna ensam inte bort alla symtom.

Behandling

Läkemedel som påverkar immunsvaret är förstahandsval

Den medicinska behandlingen består av en inledande behandling av aktiv sjukdom följd av en underhållsfas.

Veterinären ordinerar läkemedel och bedömer deras effekt och möjliga biverkningar vid återbesöken. Förstahandsläkemedlet är oftast ciklosporin, som dämpar det avvikande immunsvaret. Större behandlingsserier har rapporterat tydlig förbättring med ciklosporin hos 96–100 % av hundarna.

Fullständig remission innebär att fistlar och andra hudförändringar helt har lagt sig under behandlingen.

Med ciklosporin tar det ofta 8–12 veckor innan hudförändringarna har läkt helt. Effekten kan ta upp till 3 månader att utvecklas, så den bedöms under en tillräckligt lång uppföljning. Nedtrappningen av behandlingen efter remission är individuell och gradvis enligt veterinärens plan.

Takrolimus för utvärtes bruk kan användas vid lindriga förändringar eller som underhåll vid svårare sjukdom. Fullständig remission har uppnåtts hos omkring 50 % av hundarna med takrolimus för utvärtes bruk. En glukokortikoid kan övervägas som alternativ till ciklosporin eller som en del av kombinationsbehandling.

En fördel med takrolimus för utvärtes bruk är att det verkar på det behandlade stället utan samma grad av dämpning av immunförsvaret i hela kroppen.

En glukokortikoid kan verka snabbare än andra immundämpande läkemedel, men långsiktiga biverkningar begränsar användningen. Andra alternativ är bland annat azatioprin, som kan dämpa benmärgens aktivitet och därmed bildningen av blodceller. Azatioprin kan också ge leverskada eller bukspottkörtelinflammation.

I en grupp som fick takrolimus, en glukokortikoid, en kost med nytt protein och en kort antibiotikakur uppnådde 15 av 19 hundar, alltså 79 %, fullständig remission. Med denna kombination läkte förändringarna helt inom 16 veckor. De övriga 4 hundarna i samma grupp blev betydligt bättre.

Systemisk immundämpning innebär att hela kroppens försvarsreaktion minskas, så uppföljning av biverkningar behövs. Magbesvär är den vanligaste biverkningen av ciklosporin. Kontrollera med den behandlande veterinären att andra läkemedel som ges samtidigt passar.

Om svaret är otillräckligt kan veterinären ibland bedöma ciklosporinnivån i blodet eller graden av immundämpning.

Det finns dock ingen samsyn om hur användbar mätning av blodnivån är för att bedöma behandlingssvaret.

Ketokonazol hämmar till exempel nedbrytningen av ciklosporin i kroppen, vilket måste beaktas när läkemedlen används tillsammans.

Behandling av smärta, bakterieinfektion och tarmsymtom

Smärtlindring och behandling som mjukar upp avföringen kan lindra krystande och smärtsam tarmtömning. Antibiotika används vid sekundär bakterieinfektion när det behövs. Antibiotika ensamt behandlar dock inte den bakomliggande orsaken tillräckligt.

Om en fodertrelaterad reaktion misstänks kan veterinären planera ett eliminationsförsök med foder. Underlaget är otillräckligt för att en kost med nytt protein eller hydrolyserat protein ska ha effekt på själva fistelsjukdomen. Ett hydrolyserat foder och andra stödjande åtgärder ersätter därför inte den medicinska huvudbehandlingen.

Operation övervägs när läkemedlen inte räcker

Operation är oftast förbehållen hundar vars sjukdom inte lägger sig med lämplig medicinsk behandling. Vid operationen kan sjuk vävnad och vid behov inblandade analsäckar tas bort. Laserbehandling eller frysning kan förstöra skadad vävnad och fistelgångarnas innerväggar.

Amputation av svansen rekommenderas inte längre som rutinbehandling.

Komplikationer efter operation är bland annat att såret går upp, förträngning, avföringsläckage och att fistlarna kommer tillbaka. Efter kryokirurgi eller laserbehandling kan öppna sår finnas kvar i flera veckor. Vården omfattar försiktig rengöring för att ta bort död vävnad, bakterier och avföringsrester.

Förebyggande

Inget effektivt sätt att förebygga perianal fistelsjukdom är känt. Avel med en drabbad hund avråds på grund av det ärftliga anlaget. Noggrann tvätt och rengöring runt anus kan lindra symtomen. Den bakomliggande avvikande immunfunktionen kräver dock också behandling. Att klippa pälsen runt anus hos en långhårig hund kan förbättra luftväxlingen och symtomen.

För att förebygga återfall behöver många hundar långvarig underhållsbehandling även efter att de synliga förändringarna har lagt sig. Sjukdomen kan komma tillbaka när läkemedlen sätts ut.

Viktigt för hundägare

Anteckna hur lätt hunden bajsar, avföringens konsistens, smärta och flytningar runt anus. Fotografera vid behov förändringarna i samma ljus, om det inte gör ont för hunden. Berätta för veterinären om diarré, tidigare analsäcksproblem och alla läkemedel som hunden får. Fråga vilka förändringar som visar att behandlingen fungerar, när återbesöket ska ske och hur biverkningar ska följas.

Smärta kan göra en hund försvarsinställd eller få den att försöka bita när svansen lyfts. En del hundar behöver en skyddskrage för att förhindra slickande och hudskador. Vid svår, återkommande sjukdom kan behandlingen också syfta till att minska smärta och obehag.

Vanliga frågor

Är en perianal fistel bara en analsäcksinfektion?

Nej: det är en kronisk inflammatorisk sjukdom som troligen är immunmedierad. Analsäckssjukdom och en tumör kan dock ge liknande vätskande gångar och måste uteslutas. En noggrann bedömning av analsäckarna är därför en del av veterinärens undersökning.

Kan antibiotika bota sjukdomen?

Antibiotika kan behövas vid sekundär bakterieinfektion men räcker inte som enda behandling av perianala fistlar. Själva sjukdomen behandlas oftast med läkemedel som dämpar immunsvaret. Understödjande vård som veterinären ordinerar kan också lindra smärta och svårigheter att bajsa.

Hur lång tid tar behandlingen?

Med ciklosporin tar det ofta 8–12 veckor innan de synliga förändringarna har läkt helt. Effekten kan ta upp till 3 månader, så bedömningen kräver tålmodig uppföljning. Därefter behöver många hundar långvarigt underhåll, eftersom sjukdomen lätt kommer tillbaka när läkemedlen sätts ut.

Är operation alltid nödvändig?

Medicinsk behandling är nu oftast förstahandsvalet, och operation övervägs om svaret är otillräckligt. Operation kan hjälpa till att behandla inblandade analsäckar eller svårt skadad vävnad. Riskerna är bland annat förträngningar, nedsatt förmåga att hålla avföringen och återfall.

Hjälper det att byta foder?

Ett foderförsök kan vara motiverat om en fodertrelaterad reaktion eller samtidiga allergiska tecken misstänks. Underlaget är dock otillräckligt för att en kost med nytt protein eller hydrolyserat protein ska behandla själva fistelsjukdomen. Fodret planeras därför tillsammans med den övriga behandling som veterinären ordinerar.