Perinealbråck hos hund – symtom och operation

Översikt

Bäckenbotten är ett stöd av muskler och bindväv som håller bäckenorganen på plats. Fett eller oment, ett fettrikt vävnadsveck i bukhålan, är det som oftast hamnar i bråcket. Urinblåsan, prostatan eller tarmen kan också flytta in i det.

Tillståndet är förhållandevis ovanligt hos hund. Förekomsten i hundpopulationen har uppskattats till omkring 0,4 %, och det är ingen aktuell siffra för alla hundpopulationer. Bråcket är ensidigt hos 47–66 % av de drabbade hundarna. Av de ensidiga bråcken sitter 59–84 % på höger sida.

Ett bråck kan sträcka sig mellan olika muskler bredvid ändtarmen, högre upp eller under bäckenbotten. Samma hund kan ha bråck åt flera håll eller förändringar på båda sidor av bäckenet.

Orsaker

Muskelförtvining ändrar tarmens läge

När sjukdomen fortskrider blir bäckenets stödmuskler tunna och glider isär. Särskilt muskeln levator ani kan förtvina. När stödet blir svagare kan ändtarmen böja av, vika sig och vidgas.

Långvarig förstoppning och ständigt krystande har ansetts vara möjliga bidragande faktorer. Den exakta orsaken till att musklerna försvagas är dock okänd. Godartad prostataförstoring kan höra ihop med att bråcket uppstår.

Hanar med bråck har haft större prostata och fler cystiska förändringar än friska hanar i samma ålder. Man misstänker att relaxin som läcker ut från prostatan till omgivande vävnader bidrar till muskelförtviningen. Någon direkt effekt av testosteron eller östradiol på att bråck uppstår har inte visats.

Nedsatta lokala reflexer kan ha att göra med muskler och nerver som sträckts av bråcket. Alla hundar med förstorad, cystisk prostata får ändå inte bråck.

Riskfaktorer

Omkring 96–98 % av de drabbade hundarna är okastrerade hanar. Debutåldern har varierat mellan 4 och 16 år. Den vanliga åldern vid diagnos är omkring 7–9 år. Hundar av alla storlekar kan drabbas.

Rasanlag har beskrivits hos till exempel boston terrier, boxer, collie och tax. Blandraser drabbas också. Bråck är sällsynta hos tikar och har ofta hört ihop med skador eller långvarig hosta.

En tiks långvariga hosta kan till exempel bero på bronkit, kollaps av luftstrupen eller kardiomyopati. Ett bråck kan också uppstå hos en hane som redan är kastrerad.

Typiska symtom

Symtomen kan gå upp och ned, vilket gör det svårt att säga när sjukdomen började. Bland hundar vars ägare svarade på en enkät hade mer än 60 % haft symtom i över 3 månader innan de sökte vård.

• En mjuk svullnad uppstår bredvid eller under anus.

• Hunden krystar för att bajsa men får ut lite eller ingen avföring.

• Tarmtömningen ser smärtsam ut.

• Urineringen blir svår eller hunden försöker kissa oftare än vanligt.

• Urin läcker ofrivilligt.

• Hunden är nedstämd och vill inte äta.

• Svansens läge eller hur hunden bär den förändras.

Svullnaden kan också vara smärtfri. En del hundar kan kissa normalt även när blåsan redan ligger i bråcket.

Vid gradvis försämring kan episoderna bli tätare och svårare med tiden.

Komplikationer och följder

Urinstopp och inklämd tarm

En urinblåsa som har förskjutits bakåt kan stoppa urinflödet och förlora sin blodförsörjning. En tarmslinga som har fastnat i bråcköppningen kan skadas när cirkulationen stryps. Långvarig förstoppning kan också försämra tjocktarmens rörelser.

Bara 20 % av hundarna har beskrivits förbli symtomfria utan operation. Under symtomatisk behandling är det fortfarande möjligt att organ kläms in och att blåsan förskjuts bakåt.

Återfall och problem efter operation

Det allmänna rapporterade spannet för återfall efter operation är 10–46 %. Ett bredare spann på 10–50 % har också beskrivits med olika operationstekniker. Andelen som får någon komplikation efter operationen har varierat mellan 5 och 68 %.

En randomiserad jämförelse av 66 hanar undersökte en teknik där en muskel lyfts upp och en fascietransplantation. Efter 12 månader sågs återfall efter muskellyftet hos 3 av 34 hundar, alltså 8,8 %. Efter fascietransplantation var motsvarande andel 3 av 29, alltså 10,3 %.

Möjliga problem efter operationen är bland annat sårinfektion, att såret går upp och tillfällig smärta vid tarmtömning. Förmågan att hålla avföring eller urin kan också försämras. En del hundar har kvar svårigheter att bajsa även när reparationen håller.

Undersökning hos veterinären

Rektalundersökningen är central

Veterinären väger samman symtomhistorik, yttre undersökning och rektalpalpation. Vid en undersökning med fingret kan ett försvagat muskelstöd eller en verklig bråcköppning hittas. I början kan musklerna bara kännas tunna och slappa utan en tydlig öppning.

Vid undersökningen bedöms också ändtarmens läge och vidgning. Eventuella tumörer och prostatasjukdom kontrolleras samtidigt. Båda sidorna undersöks, eftersom ett stort bråck kan dölja lindrigare förändringar på den andra sidan. Smärtlindring eller sedering kan behövas för att undersökningen ska lyckas.

Ett bråck som innehåller urinblåsan kan kännas som en fast massa snarare än en mjuk svullnad.

Bilddiagnostik och laboratorieprover

Ultraljud hjälper till att ta reda på om bråcket innehåller urinblåsan, prostatan eller en tarmslinga. Röntgenbilder kan visa en ändtarm som är utspänd av avföring och tarmslingor med gas i bråcket. Blodprov och urinprov utreder samtidiga sjukdomar i kroppen.

Datortomografi kan visa organen inne i det beniga bäckenet i detalj. I vanlig klinisk verksamhet räcker dock rektalpalpation ofta för diagnos och planering av behandlingen.

Vid behov bedömer bilddiagnostiken också urinblåsans och tjocktarmens storlek och avvikande förändringar i prostatan.

Behandling

Först säkras urinflödet och allmäntillståndet

Urinstopp eller inklämd tarm kräver akut behandling. Veterinären kan tömma blåsan med en kateter eller vid behov med en nål på kliniken. En urinkateter kan lämnas kvar för att hålla i gång urinflödet.

I väntan på operation kan symtomen lindras med smärtlindring som veterinären väljer och behandling som mjukar upp avföringen. Hård avföring kan behöva tas ut ur ändtarmen på kliniken. Enbart understödjande vård passar också en hund vars allmäntillstånd eller andra sjukdomar gör att den inte kan opereras.

Operationen återskapar det saknade muskelstödet

Den slutliga reparationen görs under narkos. Organen förs tillbaka på plats och bäckenets stödstruktur repareras. En vanlig metod är att den inre obturatormuskeln lyfts upp för att stödja bråcköppningen. Ett vävnadstransplantat från lårets fascia är ett alternativ.

Vid ett återkommande eller svårt bråck kan en annan muskellambå eller ett nät förstärka reparationen. Ibland fästs urinblåsan eller tjocktarmen vid bukväggen för att förhindra att de förskjuts bakåt igen. Valet av metod beror på bråckets storlek, läge och tidigare operationer.

Kastration rekommenderas i allmänhet vid samma operation för en okastrerad hane. Därefter krymper prostatan och trycket på bäckenets stödstrukturer minskar. Alla jämförelser har dock inte visat en statistiskt säker minskning av risken för återfall.

Att bara sy ihop de tunna muskelkanterna rekommenderas inte längre på grund av den höga risken för återfall. En jämförelse av traditionell slutning och lyft av den inre obturatormuskeln rapporterade återfall på 27 % respektive 11 %.

För att ta ett fascietransplantat behövs ett separat sår på låret utöver såret vid bråcket. Vid ett nedåtriktat bråck kan semitendinosus-muskeln på lårets baksida användas, eftersom den når reparationsstället väl. Vävnad från testikelhinnan kan också användas om hanen fortfarande är okastrerad.

Kirurgiskt nät kan ge en främmandekroppsreaktion eller hålla i gång en infektion. Om det finns en tidig svaghet även på den andra sidan kan kirurgen rekommendera att båda sidorna repareras. En samtidig prostataförstoring behandlas också vid behov.

Återhämtning och uppföljning av tarmfunktionen

Återhämtningen efter en okomplicerad operation tar oftast omkring 2 veckor. Lätt svullnad och smärta vid tarmtömning kan gå över med behandling under några dagar eller veckor. Kostanpassning och läkemedel som mjukar upp avföringen kan fortfarande behövas efter reparationen.

Vidgningen av ändtarmen kan bli bestående även om tarmens avböjning rättas till. Fortsatta svårigheter att bajsa ökar risken för återfall. Ett nytt bråck kan visa sig även ett år efter operationen.

Ansträngande motion, springande och hopp undviks oftast under de första 2 veckorna. Korta, lugna promenader i koppel för att göra behoven är tillåtna. Sårläkningen och eventuella stygn som ska tas bort kontrolleras oftast efter 10–14 dagar.

Små blåmärken runt operationsstället kan vara normala och bleknar oftast inom ungefär 5–7 dagar.

Förebyggande

Ingen helt säker förebyggande metod är känd, eftersom förloppet som leder till muskelförtvining och sjukdomsmekanismen fortfarande är oklara. En hälsokontroll av en äldre okastrerad hane bör omfatta rektalpalpation för att upptäcka tidiga förändringar. En tidig reparation av ett diagnostiserat bråck är lättare innan muskelförtviningen har gått långt.

Kastration vid reparationen syftar till att krympa prostatan och minska risken för återfall. Eftervård som underlättar tarmtömningen är en del av att förebygga återfall, eftersom problemen med krystning kan fortsätta efter operationen.

Viktigt för hundägare

Anteckna när svullnaden syns, hur ofta hunden försöker bajsa och om försöken ger avföring. Håll koll på urinstrålen och misslyckade försök var för sig. Ta med uppgifter om tidigare bråckoperationer, kastration och prostataproblem. Kom vid utskrivningen överens om vilka tecken som kräver omedelbar kontakt och hur avföringens konsistens ska följas.

Ny eller ökande svullnad och svårigheter att bajsa behöver bedömas av veterinär. Svår smärta eller svaghet i bakbenen efter operationen kan bero på att en nerv har fastnat i ett stygn.

Låt inte hunden slicka eller tugga på såret; använd skyddskrage vid behov. Om sårkanterna glider isär, ny vätskning uppstår eller svullnaden ökar ska du kontakta veterinärkliniken. Rodnad och svullnad runt såret bör minska allteftersom läkningen fortskrider.

Ett område som blivit smutsigt av avföring kan rengöras med en mild stråle rumstempererat vatten och torkas försiktigt med en ren handduk. Undvik starkt parfymerade eller irriterande rengöringsmedel nära såret.

Om aptiten och piggheten inte gradvis blir bättre inom 2–3 dagar efter utskrivningen, kontakta kliniken för en ny bedömning.

Vanliga frågor

Kan ett perinealbråck behandlas utan operation?

Foder, uppmjukning av avföringen och smärtlindring kan lindra symtomen men reparerar inte det försvagade stödet i bäckenet. Understödjande vård används i väntan på operation eller när en hund inte klarar en operation. Risken för att urinblåsan förskjuts och att organ kläms in finns kvar.

Är en svullnad som inte gör ont ofarlig?

Inte nödvändigtvis: en bråcksvullnad bredvid anus är ofta smärtfri hos hund. Dess betydelse beror på vilka vävnader som har flyttat in i den. En inklämd urinblåsa eller tarm kan ge ett akut tillstånd även om svullnaden tidigare gav få symtom.

Varför kastreras en hane vid bråckoperationen?

Kastrationen syftar till att krympa prostatan och minska dess påverkan på bäckenets stödstrukturer. Den rekommenderas i allmänhet vid reparation av bråcket. Effekten på återfall har dock inte varit statistiskt säker i alla jämförelser, så kastration tar inte bort behovet av uppföljning.

Hur lång tid tar återhämtningen efter operationen?

Den vanliga okomplicerade återhämtningstiden är omkring 2 veckor. Lindriga lokala symtom efter operationen kan avta under några dagar eller veckor. Problem med tarmtömningen kan finnas kvar längre, eftersom förändringarna i ändtarmen inte alltid går tillbaka helt ens efter en lyckad bråckreparation.

Kan bråcket komma tillbaka efter en lyckad operation?

Ja, och ett återfall kan visa sig även ett år efter reparationen. Den allmänna risken för återfall har beskrivits som 10–46 %. Den teknik som använts och tidigare reparationsförsök påverkar också den enskilda hundens risk. Ny svullnad eller krystning bör undersökas av veterinär.