Skrumplever hos hund – ärrbildning i levern och behandling

Översikt

Fibros innebär att bindväv samlas i levern. Vid skrumplever förbinder band av ärrvävnad olika strukturer i levern och omger knutor av leverceller som återbildas. Det förändrar leverns normala uppbyggnad och blodflödet i levern. Enbart lindrig fibros betyder därför inte skrumplever.

Skrumplever kallas också kronisk leversjukdom i slutstadiet. Den beskriver en strukturell förändring i vävnaden, medan leversvikt beskriver nedsatt förmåga att utföra organets uppgifter. Långt framskriden ärrbildning kan försämra både bearbetningen av blod och produktionen av viktiga proteiner. En liten lever kan förekomma vid skrumplever men kan också bero på minskad blodtillförsel, till exempel på grund av en shunt.

Orsaker

Ihållande skada förändrar vävnadens reparation

Kronisk leverinflammation kan utvecklas till fibros och sedan skrumplever. Kopparinlagring, misstänkt immunmedierad inflammation eller en annan pågående skada på levercellerna kan ligga bakom. Den exakta ursprungliga orsaken till leverinflammationen förblir ofta okänd. Kronisk inflammation i gallgångarna och levern kan också sätta i gång ärrbildning.

Inflammatoriska signalämnen och oxidativ skada aktiverar leverns stjärnceller, som börjar producera ärrbildande strukturer. Ökande bindväv förändrar också de små blodkärlens funktion. Efter den ursprungliga skadan kan processen bli självgående även om den ursprungliga skadliga faktorn har försvunnit.

Motståndet mot blodflödet ökar och förbikopplande kärl kan öppnas

En ärrad lever gör motstånd mot blod som kommer via portådern, vilket kan höja trycket i portådern. Högt tryck kan öppna förvärvade kärl som leder förbi levern ut i det allmänna kretsloppet. Det minskar andelen blod som bearbetas i levern och kan främja hepatisk encefalopati, det vill säga leverrelaterade hjärnsymtom.

Högt tryck i portådern är också en viktig orsak till bukvattensot, ascites, där vätska samlas i buken. Minskat albumin kan ytterligare öka vätskeansamlingen. Vätska i buken ensam fastställer dock inte skrumplever, eftersom trycket i portådern kan stiga av andra orsaker.

Riskfaktorer

Risken hänger särskilt ihop med långvarig leversjukdom och den ärrbildning som följer. Kronisk leverinflammation förekommer hos alla raser, men anlag har till exempel beskrivits hos bedlingtonterrier, labrador retriever, dobermann och engelsk springer spaniel. Det är samband med den bakomliggande sjukdomen och inte bevis för att varje hund av dessa raser får skrumplever.

Skadlig kopparinlagring kan orsaka oxidativ skada på leverceller och utvecklas till skrumplever. En del hundar har ärftliga faktorer som påverkar kopparomsättningen. Reaktiva förhöjningar av leverenzymer på grund av en annan sjukdom skiljer sig däremot från kronisk leverinflammation som leder till skrumplever. Ett enskilt högt leverenzymvärde avgör därför inte risken för skrumplever.

Typiska symtom

Långvarig leversjukdom kan först ge diffusa förändringar i aptit och pigghet. När skrumplevern framskrider kan tecknen hänga ihop med leverfunktionen, förhöjt tryck i portådern eller förbikopplande cirkulation. Du kan märka:

• Dålig aptit och gradvis viktnedgång.
• Minskad uthållighet eller ovanlig trötthet.
• Kräkningar eller diarré.
• Ökat drickande och ökade urinmängder.
• Gula ögonvitor, gult tandkött eller gul hud.
• En buk som blir större eftersom vätska samlas.
• Beteendeförändringar, vinglande eller att hunden trycker huvudet mot en vägg.

En buk som blir större betyder inte nödvändigtvis att hunden har gått upp i fett om resten av kroppen går ner i vikt. Vätskeansamling och hjärnsymtom tyder på komplikationer av långt framskriden sjukdom. Kräkningar med blod eller svart avföring kan tyda på blödning i mag-tarmkanalen.

Komplikationer och följder

Skrumplever kan orsaka förhöjt tryck i portådern, bukvattensot, förvärvade shuntar och leverrelaterade hjärnsymtom. När levercellernas funktion minskar kan produktionen av albumin och levringsfaktorer minska. Levringsförändringar innebär inte bara en blödningsbenägenhet hos alla hundar: blodproppar i kärlen kan också förekomma. Stopp i portådern kan ytterligare försämra leverns cirkulation.

Uppföljningsjournaler för 39 hundar med vävnadsbekräftad skrumplever visade en genomsnittlig överlevnad på 23 dagar med en standardavvikelse på 23 dagar. En bredare uppföljning av kronisk leverinflammation som omfattade 364 hundar visade en genomsnittlig överlevnad på 561 dagar med en standardavvikelse på 268 dagar. Siffrorna beskriver olika sjukdomsstadier: skrumplever är en långt framskriden strukturell förändring vid kronisk leverinflammation. Den individuella prognosen tar också hänsyn till vätskeansamling, gulsot, albumin och levringsvärden.

Undersökning hos veterinären

Blodprover bedömer skada och funktion

Utredningen går igenom tidigare levervärden, tecken, foder, läkemedel och tillskott. ALAT läcker ut från skadade leverceller, medan ALP kan öka på grund av försämrat gallflöde. Vid skrumplever i slutstadiet kan ALAT dock sjunka till normalområdet utan att sjukdomen har förbättrats.

Albumin, bilirubin, gallsyror och levringsprover hjälper till att bedöma följderna. Gallsyror kan stiga vid skrumplever men också vid en shunt, leverinflammation eller blockerat gallflöde. Gallsyraprovet avgör inte den exakta leversjukdomen. Normalt ammoniak hos en hund med hjärnsymtom utesluter inte hepatisk encefalopati.

Bilddiagnostik ger ledtrådar och vävnadsprov bekräftar strukturen

Ultraljud bedömer leverns storlek och struktur, vätska i buken och blodflödet i portådern. En liten, knölig lever och förbikopplande kärl kan stärka misstanken om långt framskriden leversjukdom. Dessa bildfynd identifierar dock inte alla orsaker. Vävnadsprov från levern behövs för att bedöma ärrbildningens omfattning, inflammation och eventuell kopparinlagring.

Kopparfärgning visar var koppar har samlats i levervävnaden. Prover tas från olika områden, eftersom ett litet prov kan ge en ofullständig bild. Minst 5 laparoskopiska eller kirurgiska prover från minst 2 leverlober rekommenderas. Proverna används för histologi, bakterieodling och kopparmätning. Specialfärgningar hjälper patologen att skilja nybildad ärrvävnad från omfattande förlust av leverceller, som kan se likadan ut med rutinfärgning. Narkos- och blödningsrisker bedöms före provtagningen. Efteråt övervakas hunden särskilt för blödning.

Elastografi mäter leverns stelhet och kan komplettera bedömningen av fibros. Hundar med kliniskt betydelsefull fibros hade en median uppmätt skjuvvågshastighet på 2,04 meter per sekund, jämfört med 1,51 hos friska kontroller. Dessa forskningssiffror är inte allmängiltiga diagnostiska gränser för varje apparat eller patient med skrumplever.

Behandling

En bakomliggande orsak behandlas om den fortfarande går att behandla

Behandlingen syftar till att minska den pågående leverskadan och sköta befintliga komplikationer. Kopparrelaterad sjukdom sköts med en kopparbegränsad kost och vid behov kopparbindande läkemedel. Aktiv inflammation som bedöms vara immunmedierad kan behandlas med immunhämmande läkemedel. Valet av läkemedel beror på fynden i vävnadsprovet, orsaken och hundens övriga tillstånd.

Beläggen för att långt framskriden ärrbildning kan gå tillbaka hos hund är svagare än beläggen för att behandla den bakomliggande sjukdomen. Sjunkande leverenzymer ensamma visar därför inte att de strukturella förändringarna vid skrumplever har försvunnit. Veterinären ordinerar läkemedel och uppföljning.

Vätskeansamling och hjärnsymtom behandlas separat

Behandlingen av bukvattensot undviker högt saltintag och använder urindrivande läkemedel utifrån situationen. Spironolakton, som blockerar aldosteronets effekter, kan användas först. En annan typ av urindrivande läkemedel kan läggas till vid behov. Njurfunktion och elektrolyter följs, eftersom den urindrivande behandlingen kan orsaka skadliga förändringar.

Spänd vätska i buken kan tappas om den försämrar andning eller cirkulation eller orsakar obehag. Behandlingen av encefalopati kan omfatta laktulos, anpassat protein i kosten och andra individuellt valda läkemedel. Utlösande faktorer som infektion, uttorkning eller blödning i mag-tarmkanalen behandlas också.

Näring och uppföljning stöder den kvarvarande funktionen

Tillräckligt med energi och protein hjälper till att bevara muskler och funktion. Musklerna binder tillfälligt ammoniak till glutamin, så muskelförlust kan minska kroppens förmåga att hantera ammoniakbelastningen. Protein begränsas inte automatiskt hos varje hund med kronisk leversjukdom. Vid encefalopati anpassas proteinmängd och proteinkällor för att kontrollera tecknen. En hund som inte äter kan behöva sondmatning.

Svaret följs genom vikt, muskelstatus, bukomfång, aptit och blodprover. Ökande vätska och uttorkning bedöms tillsammans, så att viktuppgång inte automatiskt tolkas som en förbättring av näringstillståndet. Symtomlindrande vård syftar också till att bevara den vardagliga funktionen och regelbundet ompröva välbefinnandet.

Förebyggande

Att förebygga skrumplever bygger främst på att leversjukdom upptäcks innan omfattande ärrbildning har utvecklats. Ihållande förhöjda leverenzymer utreds även när hunden fortfarande ser frisk ut. Långsiktig kontroll av kopparintaget ingår i att förhindra försämring vid kopparrelaterad sjukdom.

Läkemedel, tillskott och möjliga exponeringar för levern beaktas vid utredningen. Antioxidanttillskott har inte säkert visats minska leverfibros hos hund. Vid etablerad skrumplever syftar den överenskomna kosten och uppföljningen till att minska komplikationerna.

Viktigt för hundägare

För anteckningar om vikt, aptit, ätande, drickande och bukomfång. Följ också pigghet, gång och beteendeförändringar. Notera kräkningar, diarré, svart avföring och gula slemhinnor. En buk som blir större eller snabba viktförändringar motiverar kontakt med kliniken.

Följ den planerade kosten, även när det gäller godbitar. Lägg inte själv till kopparhaltiga produkter eller andra tillskott. Berätta om alla läkemedel före sedering, narkos eller start av ny behandling. Kom i förväg överens om uppföljning och tecken som kräver akutvård. Matvägran, andningssvårigheter eller neurologiska tecken kräver en snabb ny bedömning. Diskutera också smärta, uthållighet och vardaglig funktion med veterinären.

Vanliga frågor

Kan skrumplever hos hund botas helt?

Skrumplever innebär att leverns struktur redan har förändrats omfattande. Att ärrbildningen går tillbaka helt är dåligt dokumenterat hos hund, även om kronisk leverinflammation kan behandlas framgångsrikt. Vården inriktas på att minska den pågående skadan och kontrollera vätskeansamling, hjärnsymtom och andra komplikationer.

Hur länge kan en hund leva med skrumplever?

Bland 39 hundar med vävnadsbekräftad skrumplever var den genomsnittliga överlevnaden 23 dagar, med en lika stor standardavvikelse på 23 dagar som beskriver variationen. Det är ingen tidsgräns för en enskild hund. Prognosen tar också hänsyn till vätskeansamling, albumin, gulsot, levring och fynd i vävnadsprovet.

Betyder höga leverenzymer skrumplever?

Förhöjda leverenzymer fastställer inte den exakta vävnadsstrukturen eller sjukdom i slutstadiet. Gallsyror kan stiga vid flera leversjukdomar. Bedömningen kräver därför tecken och funktionsprover tillsammans med bilddiagnostik och ofta ett vävnadsprov från levern som visar ärrbildningens omfattning och strukturen.

Varför får en hund med skrumplever en svullen buk?

Högt tryck i portådern kan orsaka vätskeansamling i buken, ascites. Minskad albuminproduktion i levern kan öka detta. Behandlingen begränsar saltet i kosten och använder vid behov urindrivande läkemedel. Spänd vätska som försämrar andningen kan behöva tappas.

Ska protein tas bort ur maten hos en leverpatient?

Alla hundar med kronisk leversjukdom behöver inte proteinbegränsning. Vid encefalopati kan proteinmängd och proteinkällor anpassas för att kontrollera tecknen. Tillräcklig näring och bevarade muskler är fortfarande en del av vården, så maten planeras individuellt utifrån orsaken och hundens tillstånd.